Препараты при секреторной недостаточности поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Значительно реже встречается недостаточность глюкагона. Его симптомы

Хронический панкреатит (ХП) входит в число важных проблем здравоохранения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» — средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы (ПЖ), которая развивается на фоне ХП .

Хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительный процесс ПЖ, который приводит к постепенному замещению паренхимы органа соединительной тканью, изменениям в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, к развитию недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

В течении ХП можно выделить два этапа: I этап (чаще до 10 лет) характеризуется чередованием обострений и ремиссий, обострения проявляются болевым синдромом, диспепсия не выражена; на II этапе (чаще после 10 лет) болевой синдром стихает, на первый план выходит диспепсический синдром, связанный с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ .

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, спайками или густым и вязким секретом, что приводит к нарушениям процесса пищеварения.

Участие поджелудочной железы в пищеварении

Под пищеварением понимается переработка с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания.

Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа, объединенных A. M. Уголевым (1967) в понятие «пищеварительно-транспортного конвейера»: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание.

Начальный этап пищеварительно-транспортного конвейера — полостное пищеварение — включает формирование химуса и гидролиз пищевых компонентов до олиго- и мономерного состояния. Ключевая роль в полостном пищеварении отводится ферментам ПЖ.
Ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль в следующем этапе, который протекает в пристеночном слое слизи. Заключительная переработка нутриентов происходит на наружной мембране энтероцитов с помощью кишечных гидролаз — это мембранное пищеварение.
Затем наступает последний этап — всасывание, т. е. перенос расщепленных компонентов пищевых веществ из просвета кишки во внутреннюю среду организма.

Поджелудочная железа вырабатывает секрет, который содержит ферменты, гидролизующие все виды пищевых веществ: белки, углеводы, жиры. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.

Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты.

В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.

Действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от двенадцатиперстной кишки (ДПК) до терминальных отделов подвздошной кишки. Уровень снижения активности отдельных ферментов различен. Так, липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах. Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с хронической экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка .

Регуляция секреции поджелудочной железы

Секрет поджелудочной железы состоит из двух компонентов — дуктального (неорганического) и ацинарного (органического).

Дуктальный эпителий выделяет секрет, богатый электролитами, особенно бикарбонатами, в составе водного раствора. Функция этого компонента секрета ПЖ — нейтрализация поступающего в ДПК кислого желудочного содержимого и перевод желудочного пищеварения в кишечное. Основным стимулятором секреции неорганического компонента является секретин, вырабатывающийся S-клетками слизистой оболочки ДПК в ответ на поступающее из желудка кислое содержимое.

Гландулоциты панкреатических ацинусов синтезируют и секретируют гидролитические ферменты под влиянием панкреозимина (холецистокинина), который синтезируется J-клетками слизистой оболочки ДПК. Стимулятором освобождения панкреозимина служит главным образом пища.

Клиника и диагностика нарушений полостного пищеварения и внешнесекреторной функции ПЖ

Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. Больные с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях появляется полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.

Наиболее адекватным методом исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение панкреатической эластазы-1 в кале. Основным преимуществом определения фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом является то, что эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ; эластаза-1 почти не разрушается при прохождении через кишечный тракт; колебания активности эластазы в кале незначительны, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов; данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.

Нормальную внешнесекреторную функцию ПЖ определяли при значении эластазы-1 от 200 до 500 мкг в 1 г кала и выше, средней и легкой степени — 100-200 мкг/г, тяжелой степени — менее 100 мкг/г .

Коррекция нарушенного полостного пищеварения ферментами ПЖ

Для компенсации нарушения полостного пищеварения широко применяются ферментные препараты ПЖ.

В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:

высокой специфической активностью липазы;
устойчивостью к желудочному соку;
быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
коротким временем растворения оболочки микрокапсул в тонкой кишке;
быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
активным участием в полостном пищеварении.

Этим требованиям отвечают микрогранулированные формы ферментных препаратов. Микротаблетки панкреатина диаметром от 1 до 2 мм, покрытые кислотостойкой, энтеросолюбильной оболочкой, помещают в желатиновую капсулу. Растворяясь в желудке в течение несколько минут, капсула освобождает микрогранулы, которые сохраняют резистентность к действию кислого желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке .

Липаза наиболее быстро теряет свою активность, что проявляется стеатореей. Поэтому при коррекции экзокринной панкреатической недостаточности, прежде всего, ориентируются на содержание липазы в препарате.

Размер микрогранул является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка. Диаметр микрогранул должен составлять 1,4 ± 3,0 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер. Мини-таблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж.

Характеристика основных микрогранулированных полиферментных препаратов представлена в табл. 2 и 3.

Для большинства больных с умеренным нарушением внешнесекреторной функции ПЖ приема 1-2 капсул (10 000-20 000 МЕ липазы) во время еды вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности с выраженной стеатореей число принимаемых капсул увеличивают до 4-5.

Целесообразно при назначении ферментных препаратов ориентироваться на уровень эластазы-1 в кале (табл. 4).

Нами проведена оценка эффективности микрогранулированного ферментного препарата Микразима.

Обследовано 50 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Группа из 30 больных получала Микразим 10 000 ЕД по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней и группа контроля (20 пациентов) — Панкреатин по 4 таблетки 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Общая эффективность оценивалась как: выраженная, хорошая, удовлетворительная, эффект отсутствует (рис. 1). Учитывалась динамика болевого синдрома (рис. 2), частота дефекаций (рис. 3), консистенция стула (рис. 4).

Проведенное исследование показало, что Микразим более выраженно, чем таблетированный Панкреатин, влияет на улучшение пищеварения, уменьшение боли в животе и нормализацию стула.

Эффективность ферментных препаратов повышается при добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы), поскольку оптимальное действие панкреатических ферментов обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки более 5,0.

Причинами неэффективности заместительной терапии может быть следующее:

неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
инактивация фермента в кислом содержимом желудка.

Заключение

За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы и соответственно больных с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Широкое использование нового теста — определение эластазы-1 в кале позволило лучше диагностировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать результаты заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, где панкреатические ферменты заключены в микрогранулы (Панцитрат, Креон, Микразим), позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.

Литература

Бруклис Э. Р. Ивашкин В. Т. Хронический панкреатит: этиология патофизиология и консервативная терапия // Рос. жур. гастроэн., гепатол., колопрокт. 2006. № 6. С. 79-86.
Виноградова Л. В., Трубицына И. Е., Губина А. В., Чикунова Б. З. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита // РМЖ. 2010. № 13. С. 837-840.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хазанова. М.: Медпрес-информ. 2011. 864 с.
Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2002. 413 с.
Калинин А. В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика // Клинические перспект. гастроэн. гепатол. 2007. № 1. С. 37-40.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. Н. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504 с.
Симонеков В. И., Порошина Е. Г. Дифференцированное применение в клинической практике таблетированных и микронизированных ферментных препаратов // Consilium Medicum. 2011. С. 83-88.

А. В. Калинин, доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Минздравсоцразвития России, Москва

Для цитирования: Захарова И.Н., Зайденварг Г.Е., Дмитриева Ю.А., Касаткина Е.Н. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: возможности диагностики и способы коррекции // РМЖ. 2012. №33. С. 1604

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) встречается при различных заболеваниях и может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов, которая нередко обусловлена нарушением их активации в тонкой кишке. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов (мальдигестия), часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция). Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную исходным снижением выработки ферментов, и относительную, связанную с нарушениями активации ферментов в кишечнике (табл. 1).

Панкреатическая недостаточность может протекать как с общим снижением выработки всех ферментов ПЖ, так и с изолированным снижением выработки одного из них. Клинически внешнесекреторная недостаточность ПЖ может проявляться диареей, метеоризмом, болями в животе, тошнотой, повторными рвотами, снижением аппетита, а также такими неспецифическими симптомами, как общая слабость, снижение физической активности, похудание, отставание в росте (при тяжелых формах мальдигестии). Важным диагностическим признаком экзокринной недостаточности ПЖ является изменение характера стула, т.к. проявления липазной недостаточности развиваются раньше снижения амилазной и протеазной активности. Стул становится объемным, отмечается полифекалия, каловые массы - сероватого цвета, имеют «сальный» вид, появляется стеаторея.
Диагностика патологии ПЖ является одной из наиболее сложных проблем детской гастроэнтерологии и основывается на анализе результатов как лабораторных, так и инструментальных методов исследования.
Определение содержания панкреатических ферментов в крови (a-амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора) позволяет судить об органическом поражении органа, наличии повреждения ацинарных клеток, однако внешнесекреторную функцию ПЖ отражает в меньшей степени. В норме 60% амилазы сыворотки составляет амилаза слюнных желез, остальные 40% - ПЖ . Нарастание содержания фермента в сыворотке крови является довольно ранним маркером острого панкреатита: повышение активности амилазы отмечается в течение 2-12 ч от начала заболевания. Следует отметить, что чувствительность и специфичность данного маркера при панкреатитах у детей несколько ниже, чем у взрослых и составляет не более 80-90% , при этом до 40% панкреатитов в детском возрасте могут протекать с нормальной активностью амилазы в сыворотке . При оценке результатов лабораторного исследования следует помнить, что гиперамилаземия является неспецифическим симптомом и может быть вызвана другой патологией: аппендицитом, острым холециститом, заболеваниями слюнных желез, почечной недостаточностью (вследствие снижения клиренса амилазы) (табл. 2).
Для дифференциальной диагностики гиперамилаземии можно использовать определение уровня изоферментов амилазы (табл. 3).
Уровень липазы в сыворотке крови также обычно повышается при остром панкреатите и остается повышенным дольше, чем уровень амилазы. Повышение активности данного фермента в крови является более чувствительным и специфичным маркером поражения ПЖ, и при одновременном определении уровня обоих ферментов чувствительность метода достигает 94% .
Важное значение для диагностики острого панкреатита имеет определение активности других ферментов ПЖ в сыворотке крови, в частности эластазы-1, трипсина и его ингибитора с определением отношения ингибитор/трипсин, которое уменьшается при патологии органа. Значимым в диагностике панкреатита является определение концентрации в крови и моче фосфолипазы А2 - маркера деструктивного процесса в ПЖ.
По данным Н.Б. Губергриц (2001), чувствительность различных панкреатических ферментов крови зависит от длительности заболевания (табл. 4) .
Для диагностики острого и обострения хронического панкреатита большое значение имеет определение уровня панкреатических ферментов в моче. При остром панкреатите уровень амилазы мочи (диастаза) может быть повышен в 5-10 раз.
Следует признать, что копрологическое исследование до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является самым доступным методом, способным подтвердить наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ, однако, в отличие от определения уровня ферментов ПЖ в крови, указывающих на непосредственное поражение органа, на основании результатов копрологии провести дифференциальную диагностику абсолютной и относительной недостаточности ПЖ достоверно невозможно. Исследование кала следует проводить до назначения панкреатических ферментов. На точность данного метода также влияют: состояние моторики кишечника, объем выделяемой желчи в просвет кишечника, ее качественный состав, наличие воспалительных процессов в кишечнике и др.
Анализ результатов копрологического исследования позволяет выделить следующие симптомы:
. стеаторея - повышение содержания в кале нейтрального жира (стеаторея 1-го типа), жирных кислот/мыл (стеаторея 2-го типа) или их сочетания (стеаторея 3-го типа);
. креаторея - повышение содержания в кале содержания мышечных волокон (++ или +++);
. амилорея - наличие в кале крахмальных зерен.
Стойкое сохранение стеатореи и креатореи может с большой вероятностью свидетельствовать о наличии у пациента внешнесекреторной недостаточности ПЖ, в то время как амилорея выявляется у больных с панкреатической недостаточностью довольно редко, поскольку гидролиз крахмала часто не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы.
Липидограмма кала позволяет уточнить характер стеатореи и имеет определенное значение при оценке эффективности ферментотерапии. Содержание жиров в стуле оценивается качественным (добавление к калу суданового красителя) либо количественным методом. Последний является наиболее информативным , позволяя суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В норме количество жира, выделяющегося с калом, не должно превышать 10% жира, введенного с пищей. При заболеваниях ПЖ количество выделенного с калом жира иногда увеличивается до 60% .
Определение эластазы-1 в кале позволяет оценить степень экзокринной недостаточности ПЖ и провести дифференциальный диагноз между абсолютной внешнесекреторной недостаточностью и относительной. Эластаза-1 - протеолитический фермент ПЖ с молекулярным весом около 28 мДа. Известно, что фермент не меняет своей структуры по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт, что позволяет считать его чувствительным маркером экзокринной недостаточности ПЖ. Данная методика имеет качественные преимущества перед используемыми сегодня методами определения экзокринной недостаточности ПЖ (липидограмма кала, копрограмма) ввиду большей специфичности метода и отсутствия влияния ферментативной терапии на результаты эластазного теста. Содержание эластазы в кале должно быть выше 200 мкг/г. Уровень фекальной эластазы от 200 до 100 мкг/л свидетельствует об умеренной экзокринной недостаточности ПЖ, снижение уровня фермента в кале менее 100 мкг/л - о наличии выраженной панкреатической недостаточности. Данный тест нашел широкое применение у пациентов, страдающих муковисцидозом, синдромом Швахмана, поскольку определение у них уровня фекальной эластазы дает возможность, не отменяя ферментотерапии, контролировать состояние ПЖ.
В таблице 5 и на рисунке 1 представлен алгоритм диагностики экзокринной недостаточности ПЖ по результатам исследования уровня эластазы-1 в кале .
Имевший ранее довольно широкое применение секретин-панкреозиминовый тест (SPT) - зондовый метод изучения экзокринной функции ПЖ основан на определении содержания бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом с помощью зонда после прямой стимуляции ацинарных и протоковых клеток ПЖ. При проведении исследования вначале определяют базальную секрецию при введении секретина (1 Ед/кг), который стимулирует увеличение объема секрета ПЖ и продукцию бикарбонатов. Затем вводят холецистокинин-панкреозимин (1 Ед/кг), стимулирующий выработку ферментов и вызывающий сокращение желчного пузыря (стимулированная секреция).
Нормальные показатели секретин-панкреозиминового теста: бикарбонаты - не менее 70 ммоль/л, амилаза - не менее 12000 Ед/30 мин., трипсин - не менее 3 Ед/30 мин., липаза - не менее 65000 Ед/30 мин., стеаторея - не более 7 г/сут.
На основании полученных результатов можно определить типы панкреатической секреции на раздражители:
. нормосекреторный ответ - повышение активности ферментов, объема секрета и уровня бикарбонатов;
. гиперсекреторный тип секреции - избыточное повышение концентрации ферментов при нормальном или повышенном объеме секрета и уровня бикарбонатов, характерно для нетяжелых воспалительно-дистрофических изменений ПЖ, связанных с гиперфункцией ацинарной ткани;
. гипосекреторный тип секреции - нормальный или сниженный объем сока и уровня бикарбонатов при сниженной активности ферментов, свидетельствует о качественной недостаточности панкреатической секреции, характерен при развитии фиброза ПЖ;
. обтурационный тип секреции - снижение объема сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов, характерен для обтурации протока (папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз).
Следует отметить, что у детей чаще нарушается ферментосинтезирующая функция ПЖ, только при выраженной панкреатической недостаточности снижается уровень бикарбонатов и секреции. Данный тест в настоящее время не находит широкого применения ввиду наличия современных чувствительных и малоинвазивных методик оценки структурного и функционального состояния ПЖ.
Инструментальные методы исследования при диагностике внешнесекреторной недостаточности ПЖ имеют вспомогательное значение, позволяя оценить анатомическую структуру органа.
Ультразвуковое исследование ПЖ является одним из ведущих методов лучевой диагностики, который позволяет быстро, достаточно информативно, независимо от тяжести состояния больного оценить состояние ПЖ: увеличение ее размеров, изменение эхоплотности (отек, уплотнение), наличие эхоплотных включений, состояние Вирсунгова протока.
Акустическая характеристика неизмененной ПЖ включает определение формы, контура, размеров, эхогенности внутренней структуры и состояния главного панкреатического протока. Традиционно в клинической практике применяются возрастные нормативы ультразвуковых размеров ПЖ (табл. 6).
Одним из основных критериев повреждения ПЖ является изменение размеров органа. На основании анализа более чем 3000 обследованных детей М.И. Пыков (1997) показал, что увеличение размеров ПЖ, особенно хвостовой ее части, и визуализация расширенного протока у детей являются свидетельством повышенного давления в просвете 12-перстной кишки. Ряд авторов рассматривают умеренное увеличение размеров ПЖ (или ее частей) при неизмененной эхогенности и гомогенной эхоструктуре как проявление функциональных изменений органа компенсированного характера. В то же время для органического поражения ПЖ характерны изменения размеров, контуров, формы, эхоструктуры и расширение главного панкреатического протока .
К признакам хронического панкреатита при УЗИ относят: расширение протока ПЖ, обнаружение камней в протоке ПЖ, неравномерность краев железы/изменения эхоструктуры, наличие псевдокист .
С помощью ультразвуковых сканеров, использующих эффект Допплера, можно получить данные о кровотоке в артериальных и венозных сосудах. Принимая во внимание, что наиболее ранние изменения в ПЖ происходят на уровне микроваскулярного русла, значение визуализации паренхиматозного кровотока в ПЖ для оценки ее состояния трудно переоценить. Поражение данного органа нередко сопровождается изменениями гемодинамики и в крупных сосудах, кровоснабжающих верхние отделы пищеварительной системы.
В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о допплерографических показателях в норме и при патологии. По данным В.В. Митькова (1998), частота визуализации мелких сосудов ПЖ с помощью цветового допплеровского сканирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД) составляет от 60 до 90%, при этом наибольшее количество сосудов определяется в области головки ПЖ . По данным импульсно-волновой допплерометрии максимальная систолическая скорость в мелких артериях ПЖ составляет 30±1 см/с, в венах - 15 см/с, индекс резистентности в мелких артериях ПЖ - 0,61±0,05. При остром панкреатите наблюдается усиление внутриорганного кровотока, по мере увеличения отека паренхимы по данным импульсного допплера (ИД) может отмечаться повышение индексов периферического сопротивления в мелких артериях. По мере развития деструктивных процессов в паренхиме ПЖ фиксируется деформация сосудистого рисунка в зоне деструкции, а при ИД - снижение показателей периферического сопротивления и выявление признаков артерио-венозного шунтирования. При хроническом панкреатите при проведении ЦДК наблюдается ослабление кровотока, а при ИД - снижение скоростных показателей кровотока в мелких сосудах ПЖ.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - «золотой стандарт» диагностики патологии ПЖ. С помощью этой методики возможно выявление расширения и деформации главного панкреатического протока, обнаружение стриктур протоков, отложения кальция на стенках протока, обызвествление паренхимы ПЖ. При исследовании также выявляются изменения желчевыводящей системы: стенозирующий папиллит, холедохолитиаз, аномалии развития желчных протоков и желчного пузыря и т.д.
Показаниями к проведению ЭРПХГ являются:
. рецидивирующий хронический панкреатит;
. тупая травма живота с выраженным болевым синдромом;
. дуоденостаз;
. желтуха неясной этиологии;
. хронический калькулезный холецистит;
. предоперационное обследование больных.
Основные показания к проведению компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у детей:
. осложненное течение острого и хронического панкреатита;
. подозрение на объемный процесс в ПЖ и смежных органах.
Коррекция панкреатической недостаточности направлена на ликвидацию нарушений расщепления жиров, белков и углеводов и предусматривает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами, что может уменьшить проявления мальдигестии и мальабсорбции. Многие традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают значительными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12-перстной кишке. Назначая тот или иной препарат, врач прежде всего должен знать его состав и иметь сведения об активности его компонентов.
Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей должны :
. содержать в своем составе липазу и быть устойчивыми к соляной кислоте;
. обладать максимумом действия при рН 5-7;
. быстро и гомогенно смешиваться с химусом и транспортироваться в 12-перстную кишку;
. иметь микротаблетированную (микросферическую) форму диаметром не более 2 мм, обеспечивающую большую поверхность соприкосновения с химусом. Это способствует одновременному поступлению препарата в 12-перстную кишку и быстрому высвобождению липазы в кишечнике;
. иметь хорошую переносимость;
. не обладать токсичностью.
Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в 12-перстную кишку были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения - Креон 10000, Креон 25000 и Креон 40000 в виде мини-микросфер, диаметр которых не превышает 1,4 мм.
Мини-микросферы Креон 40000 покрыты энтеросолюбильной оболочкой и заключены в желатиновую капсулу. При попадании в желудок капсула быстро растворяется, мини-микросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в 12-перстную кишку. При pH дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. Механизм действия Креона 40000 позволяет воспроизвести физиологический процесс пищеварения, при котором панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Препарат характеризуется оптимальным соотношением активности липазы и протеазы, а также высоким содержанием карбоксилэстеролипазы и фосфолипазы А2 для наиболее эффективного расщепления жиров.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ зависит от многих причин. Наиболее удобным и физиологичным для пациента является прием ферментных препаратов во время еды. В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния пациента. Критериями эффективности лечения являются исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение 1-й нед. лечения в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ мы используем 4000-5000 ЕД липазы на кг массы. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции. 3. Frank B., Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. Р. 463-469.
4. Russell M.K. Acute pancreatitis: a review of pathophysiology and nutrition management // Nutr. Clin. Pract. 2004. Vol. 19. Р. 16-24.
5. Губергриц Н.Б., Голубова О.А. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы / Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) / под ред. А.И. Карпищенко. СПб., 2001.
6. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М.: Бином, 1997. С. 288.
7. Коровина Н.А., Левицкая С.В., Будакова Л.В., Каменева О.П. Диагностика панкреатитов у детей. М., 1989. 24 с.
8. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Пищеварительная недостаточность поджелудочной железы у детей. Дифференцированный подход // Русский медицинский журнал. 2007. № 1. С. 57-60.
9. Пыков М.И. Допплерографическое исследование сосудов поджелудочной железы у детей // Ультразвуковая и функцион. диагностика. 2001. № 2. C. 53-57.
10. Загоренко Ю.А. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита // Мед. визуал. 2002. № 1. C. 48-58.
11. Зубарев А.В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита // Мед. визуал. 2000. № 4. C. 21-24.
12. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энеогетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы. Клиническая физиология. Диагностика - новые методы. М., 1998. С. 177-180.
13. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клиническая фармакология и терапия. 1998. № 7. С.17-20.
14. Graham D.Y. Treatment of exocrine pancreatic insufficiency // Pract.Gastroenterol. 1980. Vol. 4. Р. 18-23.

Хронический панкреатит (ХП) является воспалительным расстройством, которое вызывает необратимые анатомические изменения и повреждения, включая инфильтрацию воспалительных клеток, фиброз и кальцинирование ткани поджелудочной железы (ПЖ) с разрушением железистой структуры, и тем самым влияет на нормальное пищеварение и поглощение питательных веществ в пищеварительном тракте.

По современным представлениям ХП является неинфекционным воспалительным заболеванием ПЖ, часто ассоциированным с болевым синдромом, характеризующимся развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ с прогрессирующим замещением функционирующих структур органа соединительной тканью, приводящим к нарушению экзокринной и эндокринной функций .

ХП сопровождается:

нарушением процессов переваривания и всасывания;
развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Анатомия

На рис. 1 представлена анатомическая структура ПЖ.

ПЖ является удлиненным, коническим органом, расположенным в задней части брюшной полости, позади желудка.

ПЖ состоит из двух типов желез: экзокринной и эндокринной.

Экзокринная железа вырабатывает пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липазу и альфа-амилазу). Эти ферменты через сеть протоков ПЖ поступают в 12-перстную кишку.

Эндокринная железа состоит из островков Лангерганса и выделяет полипептидные гормоны (глюкагон и инсулин) в кровоток.

Экзокринные ткани составляют около 99% ПЖ, а эндокринные — примерно 1%. Экзокринные ткани состоят из экзокринных клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. Эндокринная ткань ПЖ состоит из малых связок клеток, называемых островками Лангерганса. Существует два основных типа эндокринных клеток: альфа- и бета-клетки. Альфа-клетки производят гормон глюкагон, который повышает уровень глюкозы в крови. Бета-клетки производят гормон инсулин, который понижает уровень глюкозы в крови.

Эпидемиология

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В развитых странах заболеваемость ХП колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6-23 случая на 100 тыс. населения в год. Распространенность ХП в Европе составляет 25,0-26,4 случая на 100 тыс. населения, а в России — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. В большинстве случаев ХП развивается в среднем в возрасте 35-50 лет .

Классификация

В настоящее время предложено много различных классификаций ХП, в основе которых лежат принципы структуризации вариантов этой нозологии по этиологии, клиническому течению, морфологическим характеристикам и наличию осложнений.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O (рис. 2): Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит) или Obstructive (обструктивный) .

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

Клинические проявления

Клинические проявления ХП зависят от периода и тяжести заболевания. Их можно разделить на несколько синдромов (табл. 1).

Диагностика

Дифференциальную диагностику хронического панкреатита следует проводить с учетом причин возникновения острой или хронической боли в животе неизвестной этиологии. Повышение уровней сыворотки амилазы и липазы является неспецифическим и может происходить при верхней брыжеечной ишемии, заболеваниях желчевыводящей системы, осложненной язвенной болезни и почечной недостаточности. Основные заболевания, с которыми рекомендуется дифференцировать ХП, представлены в табл. 2 .

Не существует общепринятого золотого стандарта для постановки диагноза ХП. Ни один известный клинический, эндоскопический или радиологический метод не может окончательно диагностировать ХП. При этом существует множество диагностических методов, которые можно разделить на пять категорий.

1. Тесты функции поджелудочной железы

Функциональные панкреатические тесты делятся на прямые и косвенные.

Прямые тесты включают стимуляцию ПЖ с использованием секреторных средств (секретин или холецистокинин). Эти тесты являются инвазивными (требующими эндоскопических процедур), дорогостоящими и, как правило, не проводятся за пределами специализированных центров. Чувствительность прямых тестов при диагностике позднего хронического панкреатита высокая, а для диагностики раннего хронического панкреатита порядка 70-75%.

К прямым тестам относятся:

Секретиновый тест:

классический зондовый (после введения секретина отсасывают дуоденальное содержимое через назогастральный зонд и определяют активность бикарбонатов и ферментов ПЖ);
эндоскопический (забор дуоденального содержимого проводят при эзогастродуоденоскопии);
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) с секретином — после стимуляции секретином через 15, 30, 45, 60 мин определяют объем выделенного в двенадцатиперстной кишке панкреатического сока.

Косвенные тесты функции ПЖ включают фекальную эластазу, измерения фекального жира и трипсиногена сыворотки.

Косвенные методы:

вычисление коэффициента абсорбции жира (на основе 3-суточного сбора кала);
сывороточный трипсин;
фекальная эластаза-1 или панкреатическая эластаза-1 (ПЭ-1);
фекальный химотрипсин;
13 С-триглицеридный дыхательный тест.

Тест на сбор жировой ткани 3 г требует сбора стула в течение 72 ч после приема известного количества жира (100 г в день). Экскреция более 7 г жира в стуле в день свидетельствует о мальабсорбции жира, тогда как экскреция более 15 г в день считается тяжелой мальабсорбцией жира. Однако оценка содержания фекалий в течение 3 дней является громоздким испытанием как для пациентов, так и для персонала лаборатории, и в обычной практике это делается очень редко. В целом косвенные тесты умеренно чувствительны и специфичны для диагностики ХП.

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения ПЭ-1 в кале больных ХП. ПЭ-1 представляет собой специфический для человека фермент, который не деградирует во время кишечного транзита, обогащается в 5-6 раз в фекалиях и, следовательно, является маркером экзокринной функции ПЖ.

В табл. 3 представлены критерии оценки степени экзокринной недостаточности ПЖ.

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90-100% (при легкой степени — 63%), специфичность — 96%. Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ . Важным является и тот факт, что пациенты не должны употреблять специфический субстрат (жир) перед тестированием и не должны останавливать заместительную терапию ферментами ПЖ.

Химотрипсин сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Его определение легко выполнимо и относительно недорогое, но для этого теста характерна низкая чувствительность при легкой и средней внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкая специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ.

Дыхательные тесты заключаются в пероральном приеме различных субстратов, в первую очередь 13C-меченых триглицеридов, которые гидролизуются в просвете тонкой кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13CO2 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет низкую чувствительность и специфичность.

2. Гистологические исследования

Гистологические особенности ХП включают паренхиматозный фиброз, атрофию ацинарной ткани, искажение протоков и кальцификацию ПЖ . Гистологические методы являются наиболее специфическими для диагностики ХП, однако они редко доступны в клинической практике, и поэтому для постановки окончательного диагноза ХП требуются дополнительные исследования.

3. Радиологические исследования

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является широко используемым методом визуализации и является объективным и надежным методом измерения морфологии ПЖ. «Классические» диагностические признаки ХП на КТ включают атрофию, расширенный проток ПЖ и ее кальцификацию .

Хотя диагностика раннего ХП с помощью КТ не всегда является достоверной, тем не менее КТ следует проводить у всех пациентов, чтобы исключить желудочно-кишечные злокачественные образования . Кроме того, КТ может использоваться при оценке осложнений, связанных с ХП, таких как псевдокисты, псевдоаневризмы, дуоденальный стеноз и злокачественные образования. В целом КТ остается лучшим средством скрининга для выявления ХП и исключения другой внутрибрюшной патологии, которая только на основе клинических симптомов может быть неотличима от ХП.

Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография со стимуляцией секреции

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем КТ. Она используется для диагностики ХП в качестве исходного метода радиологической визуализации с однозначным КТ-сканированием . МРХПГ позволяет оценить состояние главного протока ПЖ, при этом визуализация боковых ветвей ПЖ не является полной . Стимуляция секреции ПЖ обеспечивает лучшую визуализацию аномалий главного протока ПЖ и его ветвей. Секретин стимулирует секрецию в протоки ПЖ и увеличивает тонус сфинктера Одди в течение первых 5 мин, препятствуя высвобождению жидкости через Фатеров сосочек . При стимуляции увеличивается абсолютный объем секрета ПЖ, который заполняет все протоки и ветви ПЖ, тем самым позволяя обнаруживать умеренные протоковые изменения в начальной стадии болезни, которые не обнаруживаются с использованием обычной МРХПГ. С помощью МРХПГ проводят диагностику осложнений ХП, таких как билиарные.

Морфологические диагностические критерии ХП представлены на рис. 3.

Отрицательные факторы, связанные с этими методами, включают ограничения по времени и лучевой нагрузке в сочетании с технической сложностью проведения теста .

4. Эндоскопические исследования

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ) обеспечивает визуализацию всей ПЖ и рядом находящихся внутренних органов . Хотя ЭУИ является более инвазивным методом исследования, чем КТ и МРТ/МРХПГ, оно является наиболее чувствительным для обнаружения минимальных структурных изменений ПЖ, связанных с ХП, и поэтому наиболее информативным при минимальных изменениях в ПЖ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) считается чувствительным тестом для диагностики ХП. С помощью ЭРХПГ можно определять расширение или стриктуры главного протока ПЖ и его ветвей, а также выявлять ранние признаки ХП . При проведении ЭРХПГ есть возможность проведения терапевтических манипуляций, таких как расширение главного протока, извлечение камня и стентирование канала.

Дополнительным преимуществом является возможность получения секрета ПЖ во время ЭРХПГ .

Эндосонографические критерии представлены на рис. 4.

Эндоскопическая эластография (ЭЭ) ПЖ

Эластография ПЖ представляет собой новый и перспективный метод диагностики заболеваний ПЖ, основанный на определении жесткости и ригидности ее ткани. Описано пять вариантов эластографической картины — от нормальной ткани до фиброза/кальцификации ПЖ и аденокарциномы ПЖ. Результаты ЭЭ показываются на экране монитора в реальном времени в виде цветных изображений . Таким образом, ЭЭ позволяет количественно оценить фиброз ПЖ при ХП. В одном из исследований по эластографии при ХП обнаружено достоверное соответствие между критериями эндоскопического ультразвукового исследования для ХП и коэффициентом деформации ткани ПЖ при ЭЭ. Дальнейшее исследование показало возможность ЭЭ предсказывать экзокринную недостаточность ПЖ при ХП. Сравнивая ЭЭ с испытанием на дыхание С-смешанным триглицеридом, коэффициент деформации ПЖ железы был выше у пациентов с экзокринной недостаточностью, чем у пациентов с нормальными показателями экзокринной недостаточности по дыхательному тесту. Вероятность подтверждения экзокринной недостаточности составляла 87% у пациентов с коэффициентом деформации ПЖ более 4,5. Поэтому результаты ЭЭ можно применять для назначения заместительной терапии ферментами ПЖ даже при отсутствии других тестов функции ПЖ .

6. Генетические исследования

Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания.

Генетический скрининг не рекомендуется проводить для каждого пациента с ХП, поскольку злоупотребление алкоголем является основной причиной заболевания в 60% случаев у взрослых пациентов. У пациентов с ранним началом ХП генетический скрининг может быть предложен после информированного согласия. При этом необходимо обращать внимание на то, что результаты генетических испытаний не изменят предлагаемое лечение ХП и течение болезни. Однако это может позволить некоторым пациентам лучше понять их заболевание, а также повлиять на планирование семьи. Варианты SPINK1 и CTRC и, в меньшей степени, общие однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в локусах PRSS1 и CLDN2-MORC4 связаны с алкогольной причиной ХП .

Трудности, возникающие при постановке диагноза ХП

Нередкой ошибкой в клинической практике является недоучет того, что диагностика ХП должна базироваться на трех основных составляющих:

собственно постановка диагноза ХП, выявление осложнений и прогноз исходов заболевания;
установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности определение сроков динамических обследований, в отсутствие установленного этиологического фактора диагноз в текущий период времени необходимо трактовать как идиопатический (неясной этиологии) панкреатит; при этом проводится патогенетическое и симптоматическое лечение;
выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост бактерий в тонкой кишке, стеноз чревного ствола и др.). Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою которых может быть и его жизнь .

Несмотря на достижения инструментальной диагностики ХП, существуют определенные затруднения при определении золотого стандарта, в качестве которого по-прежнему рассматриваются данные биопсии и гистологического исследования ткани ПЖ. Это связано как с трудностями получения биопсийного материала, так и с интерпретацией обнаруживаемых морфологических изменений, а также при их сопоставлении с данными эндосонографии, МРТ и МРХПГ, особенно при диагностике ранних стадий ХП.

Несмотря на тщательное обследование, у 5-10% пациентов диагноз ХП точно поставить не представляется возможным из-за расхождения между данными визуализирующих, эндоскопических и функциональных методов исследования. К сожалению, корреляция между морфологическими и функциональными нарушениями в ПЖ зачастую очень низкая. Так, у пациентов с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ при преимущественном поражении мелких протоков ПЖ возможна нормальная ее структура, при этом результаты современных визуализирующих методов исследования обычно нормальные. Поэтому диагностика ХП на ранних стадиях и при поражении мелких протоков представляет большую трудность. Наоборот, при поражении крупных протоков и на поздних стадиях ХП диагностика довольно проста при использовании таких методов визуализации, как УЗИ, КТ и МРТ/МРХПГ.

Хотя в настоящее время общепринятый консенсус по практическому ведению больных с ХП отсутствует, тем не менее имеются соответствующие клинические руководства радиологических и эндоскопических ассоциаций, которые можно применять при ведении больных с предполагаемым ХП. Обследования пациента с подозрением на ХП должны выполняться по восходящей — от неинвазивных или малоинвазивных до инвазивных методов диагностики . Пациентов с сомнительными/пограничными результатами визуализирующих тестов или рефрактерными симптомами следует направлять в специализированные центры для проведения дополнительных исследований, таких как секретин-усиленная МРТ/МРХПГ, эндосонография, ЭРХПГ и панкреатические функциональные тесты .

Лечение хронического панкреатита

Остановимся более подробно на заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ). Заместительная терапия ПЖ показана для пациентов с ХП при ЭНПЖ в присутствии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. Для выявления признаков мальабсорбции рекомендуется провести соответствующую оценку питания.

ЭНПЖ при ХП постоянно ассоциируется с биохимическими признаками недоедания . Показания к замене ферментов поджелудочной железы классически устанавливаются для стеатореи с экскрецией фекальных жиров > 15 г/сут. Поскольку количественное измерение фекальных жиров часто бывает затруднительным, то показанием для заместительной ферментной терапии являются отрицательные тесты на функцию поджелудочной железы в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции или антропометрическими и/или биохимическими признаками недоедания . Симптомы включают потерю веса, диарею, сильный метеоризм, а также боль в животе с диспепсией. Аномально низкие маркеры, связанные с ЭНПЖ и указывающие на проведение заместительной ферментной терапии, включают жирорастворимые витамины, преальбумин, ретинолсвязывающий белок и магний . Если симптомы не специфичны для ЭНПЖ, то терапия пероральными ферментами ПЖ может быть полезной в течение 4-6 недель.

Ферментные препараты выбора

Мини-таблетки с энтеросолюбильным покрытием или мини-микросферы размером < 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; опорожнение желудка с пищей; смешивание с двенадцатиперстным химусом и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Фармацевтические препараты ПЖ представлены в основном в виде рН-чувствительных мини-таблеток или мини-микросфер с энтеросолюбильным покрытием, которые защищают ферменты от кислотного содержимого желудка и позволяют им быстро распадаться при рН 5,5 в двенадцатиперстной кишке, чтобы высвободить ферменты. Пероральные ферменты ПЖ следует принимать вместе с едой. Хотя ферментные препараты включают большое количество ферментов ПЖ для пищеварения, дозировка ферментов при заместительной терапии основана на активности липазы. Рекомендуемая начальная доза составляет около 10% физиологически секретируемой дозы (ФСД) липазы в двенадцатиперстной кишке после обычного приема пищи в физиологических условиях. Это означает, что для переваривания нормальной пищи требуется минимальная активность 30 000 МЕ липазы. Поскольку 1 МЕ липазы равно 3 ФСД, то минимальное количество липазы, необходимое для переваривания нормальной пищи, составляет 90 000 ФСД (эндогенная секреция ферментов и перорально вводимые ферменты, взятые вместе) .

Эффективность заместительной ферментной терапии может быть адекватно оценена по изменениям симптомов, связанным с расстройствами пищеварения (например, стеаторея, потеря веса, метеоризм) и нормализацией состояния питания пациентов.

В заместительной ферментной терапии при ХП с успехом применяется ферментный препарат Пангрол. Форма выпуска препарата — мини-таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой и заключенные в капсулу. Мини-таблетки покрыты кислотоустойчивой оболочкой — не разрушаются в желудке, что гарантирует активность ферментов в 12-перстной кишке. Каждая капсула содержит стандартизированное количество мини-таблеток в пересчете на ферментативную активность панкреатина. Растворяясь в желудке, капсула высвобождает мини-таблетки, которые благодаря одинаково малому размеру равномерно распределяются в содержимом желудка. Оболочка мини-таблеток Пангрола устойчива к кислой среде желудка, и растворение ее происходит лишь в нейтральной и слабощелочной среде. Таким образом, высвобождение ферментов происходит после того, как химус с мини-таблетками попадает в двенадцатиперстную кишку. По сравнению с мини-микросферами мини-таблетки препарата Пангрол обеспечивают более полное высвобождение ферментов — свыше 95% . Технология производства обеспечивает постепенное/послойное высвобождение ферментов, благодаря чему высокая концентрация поддерживается длительное время. Активность липазы Пангрола сохраняется более одного часа .

Лекарственное средство Пангрол выпускается в двух дозировках — 10000 ЕД (около 20 мини-таблеток в одной капсуле) и 25000 ЕД (около 50 мини-таблеток в одной капсуле). Каждая мини-таблетка препарата содержит 500 ЕД липазы, что обеспечивает возможность индивидуального подбора дозировки для пациентов (особенно детского возраста).

Препарат Пангрол является инновационной лекарственной формой, которая обеспечивает максимум фармакотерапевтических преимуществ:

покрытие мини-таблеток устойчиво к кислому pH и предотвращает инактивацию комплекса панкреатических ферментов;
технология производства позволяет достичь равномерной концентрации ферментов в месте применения;
обеспечивается высокая доступность комплекса панкреатина;
мини-таблетки высвобождают максимальную дозу липазы;
эффективная фармацевтическая доступность гарантирует соответствующую биологическую доступность и клинический эффект.

Таким образом, применение современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз, является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов с ХП. Для достижения максимального эффекта заместительной ферментной терапии следует подбирать оптимальную дозу препарата. Пациентам с сохраняющимися симптомами ЭНПЖ, несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует добавить терапию ингибиторами протонной помпы.

Литература

Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т., Гуртовенко И. Ю., Баева Т. А. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: ФКУЗ «ГКГ МВД России», 2014. 32 с.: ил. 3.
Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Самсонов А. А., Андреев Д. Н. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом // Тер. архив. 2013, № 2, с. 65-72.
Etemad B., Whitcomb D. C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments //Gastroenterology. 2001. 120. P. 682-707.
Лопаткина Т. Н. Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях // Лечащий Врач. 2004, № 6.
Nair R. J., Lawler L., Miller M. R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. 2007; 76: 1679-1688.
Duggan S. N., Ní Chonchubhair H. M., Lawal O., O’Connor D. B., Conlon K. C. Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma // World J Gastroenterol. 2016; 22 (7): 2304-2313.
Conwell D. L., Bechien U. Chronic Pancreatitis: Making the Diagnosis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. 10. P. 1088-1095.
Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J. E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Quantitative elastography associated with endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis // Endoscopy. 2013; 45: 781-788.
Dominguez-Muñoz J. E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M., Lariño-Noia J. EUS elastography to predict pancreatic exocrine insufficiency in patients with chronic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2015; 81: 136-142.
Rana S. S., Vilmann P. Endoscopic ultrasound features of chronic pancreatitis: A pictorial review // Еndoscopic ultrasound. 2015, v. 4, p. 10-14.
United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, Mar; 5 (2): 153-199.
Kolodziejczyk M. K., Zgoda M. M. Eurand Minitabs — the innovative application formula of a pan-creatic enzyme complex (Pangrol 10,000, 25,000) // Polimery w medycynie. 2010; 40 (2): 21-28.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Хронический панкреатит: внешнесекреторная недостаточность и ее коррекция Т. Е. Полунина
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 71-77
Теги: ферменты, заместительная терапия, желудочно-кишечный тракт, диагностика

Недостаточность поджелудочной железы симптомы, на которой практически никто не обращает внимания – это очень серьезное заболевания. При его наличии все нужные и полезные вещества не усваиваются в организме должным образом.

Все связано с тем, что железа перестает вырабатывать нужное количество ферментов и гормонов.

Любое заболевание в организме не развивается само по себе. Для появления недостаточности секреции ферментов поджелудочной железой необходимо влияние ряда негативных факторов.

Нехватка витаминов С, Е, РР и группы В.
Обильное употребление в пищу жирной, жареной, соленой и острой пищи.
Перерождение тканей поджелудочной в жировую или соединительную.
Недостаточное количество гемоглобина в крови.
Злоупотребление алкоголем.
В некоторых случаях, при инфекционных заболеваниях и глистных инвазиях.
Генетическая склонность. В таком варианте заболевание может дать проявления, даже если человек придерживается исключительно правильного образа жизни.

Каждая из этих причин, может по отдельности вызывать недостаточность поджелудочной железы. Но в случаях совместного влияния, риски очень возрастают.

Если железа вырабатывает недостаточно панкреатических соков, то пища переваривается плохо и в каждую клетку организма попадает малое количество и строительного материала, то есть белка, и других полезных веществ.

Поджелудочная железа вырабатывает не только пищеварительные ферменты, но и гормоны, которые регулируют обменные процессы в организме. Их недостаточное количество может вызвать даже неизлечимые заболевания.

Виды недостаточности

На сегодняшний день медики выделяют несколько видов нарушений работы поджелудочной. Определенный вид – это отдельное заболевание, которое имеет свои особенности протекания, признаки и лечение. Для точного определения, нужно пройти комплекс обследований, и только квалифицированный специалист, по полученным результатам, сможет установить точный диагноз. Конкретно рассмотрим каждый вариант.

Экзокринные нарушения

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется отсутствием достаточного количества панкреатических соков, которые помогают переваривать пищу. Когда возникает такая проблема с железой, то появляются следующие симптомы:

Тяжесть в желудке после приема пищи.
Приступы тошноты.
Чрезмерное образование газов и вздутия.
Пища переваривается частично.
Нарушения дефекации (запоры или поносы).

Но эти симптомы могут проявляться и при других заболеваниях. Поэтому чтобы установить диагноз, пациенту нужно сдать огромное количество анализов (общий и биохимический анализ крови, мочи и кала). У людей, которые имеют данную патологию, может развиться сахарный диабет, поэтому анализ крови на сахар, они сдают довольно часто.

Если после обследования, больному поставлен диагноз экзокринная недостаточность поджелудочной железы, то гастроэнтеролог назначает соответствующее лечение:

Прием витаминных комплексов (обязательно должны быть витамины А, С и Е).
Диетическое сбалансированное питание.
Прием лекарственных препаратов, которые стимулируют секрецию пищеварительных ферментов.

Часто причинами развития данных патологий являются диеты для похудения с исключением определенного ряда продуктов или полное голодание, злоупотребление алкоголем.

Внешнесекреторные сбои

Случается, что родные ткани органа перерождаются в жировые или соединительные, после этого железа уже не может выделять достаточное количество ферментов, поскольку нет необходимого числа работающих клеток. Это и есть внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. У этой патологии уже более широкий список признаков:

Неприятные ощущения в костных тканях.
Жидкий стул, с жирными включениями.
Непереносимость острого и жирного.
Учащенное сердцебиение.
Судороги.
Нарушение свертываемости крови.
Отдышка.
Метеоризм.

Чтобы избавиться от этой проблемы нужно, как и при любых других проблемах с ЖКТ, отдать предпочтение диетическому питанию. В этом случае следует максимально исключить из рациона жирную пищу. Отдавать предпочтение овощам и фруктам. На ночь лучше, вообще отказаться от еды.

Из медикаментов, нужно принимать те, которые помогут переварить полученную пищу. Помогают пищеварению отруби.

Ферментативные нарушения

В состав панкреатического сока входят ферменты, которые переваривают разные виды веществ. Трипсин расщепляет белки, амилаза – жиры, лактоза – молочный сахар, амилаза и мальтоза – углеводы. Если одного из этих компонентов вырабатывается мало, развивается ферментативная недостаточность поджелудочной железы.

Основные симптомы:
Отсутствие или уменьшение аппетита.
Необоснованное снижение веса.
Приступы тошнота.
Частые болевые приступы после еды.
Метеоризм.
Частые диареи.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается под воздействием длительного приема лекарственных препаратов, наличии врожденной или приобретенной патологии выводящих проток поджелудочной железы. Часто такие нарушения возникают по причине заражения организма вирусами или глистами.

Основные принципы лечения – это устранение тех факторов, которые вызвали расстройство в нормальной работе железы. Необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные доктором и конечно же, диета. Без нее никуда.

Для определения ферментной патологии больному нужно сдать огромное число анализов, сделать компьютерную томографию и УЗИ поджелудочной железы.

Эндокринные сбои

Если часть органа, отвечающая за секрецию гормонов (инсулина, глюкагона и липокаина) каким-либо образом повреждена, то возникает эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Под воздействием таких изменений в функционировании органа, в человеческом организме может развиться сложная и неизлечимая болезнь.

Чтобы определить есть ли повреждения органа, врач назначает не только анализ крови, но и УЗИ, и компьютерную томографию. Если случай очень тяжелый, не обойтись без МРТ. Нелишним будет сдать анализ мочи и сделать копрограмму.

Основные признаки, по которым можно заподозрить эндокринную недостаточность, перечислены ниже:

Частые позывы к дефекации.
Стул жидкий.
Повышенное газообразование, при этом, запах ужасный.
Обезвоживание.
Приступы рвоты.

В случае если после обследования подозрения подтвердились, врач назначает диетическое питание, которое исключает сладости в любом виде, даже фрукты. Определенный период нужно следить за уровнем глюкозы в крови. Если ситуация не изменится, придется подключить больного к инсулинотерапии.

Не редкость развития эндокринной недостаточности при остром панкреатите или обострении хронического. Такое бывает, когда воспаляется та часть органа, которая отвечает за выработку инсулина. Это так называемая вторичная эндокринная недостаточность и обычно проходит после завершения курса лечения панкреатита.

Любые нарушения в работе поджелудочной железы опасны для здоровья человека. Ведь если клетки недополучают нужное количество полезных веществ, они не могут нормально функционировать.

Поджелудочная железа является одним из самых важных органов в системе организма человека. Когда происходит плохое всасывание питательных веществ или расстройство пищеварения, другие органы не могут нормально функционировать. При невозможности выполнения своих функций в организме происходит сбой, который ведет к серьезным последствиям. В первую очередь нарушаются функции поджелудочной железы.

Этот орган один из самых больших по размеру во внутренней секреторной системе. Поджелудочная железа синтезирует и вырабатывает специальные ферментативные элементы, которые способствую пищеварению. По сравнению с другими системами она способна работать в полную силу длительный период времени, при этом, не подавая человеку никаких сигналов о том, что работоспособность ее на износе. Факторы, провоцирующие заболевания поджелудочной железы, самые разнообразные. Это неправильное и несбалансированное питание, стрессовые ситуации, травмирование различного характера, хронические болезни.

Самыми опасными синдромами для человеческого организма являются панкреатит и воспаление внутренних тканей. Заболевание панкреатит развивается быстро и наносит серьезный вред здоровью. Такая патология происходит без выраженной симптоматики, что и приводит к тому, что человек долгое время не знает о недуге. Это провоцирует изменение структуры железы и выработка ферментов не происходит в полном объеме, а значит организм не может нормально функционировать, что отражается на общем самочувствии больного.

Чаще всего врачи диагностируют у пациентов внешнесекреторную недостаточность. Такой диагноз — последствие панкреатита, который протекает в хронической форме. Внешнесекреторная болезнь приводит к воспалительному процессу внутренних органов, в частности поджелудочной железы. Это заболевание способствует нарушению трудоспособности больного, а в тяжелых случаях пациент становится инвалидом.

Признак заболевания — это плохая всасываемость питательных элементов в мягкие ткани органа. Происходит нарушение процесса расщепления при поступлении в организм продуктов питания. С каждым годом растет число больных с таким диагнозом. В большей степени человек сам становится виновником своего диагноза. Так как, стремясь за модой, девушки начинают голодать или вовсе отказываются от питания. То же самое можно сказать о людях, которые потребляют чрезмерно жирную еду.

Важно! Все это ведет к расстройству поджелудочной железы.

Причины и виды внешнесекреторной недостаточности

Заболевание классифицируется в зависимости от факторов, размеров, а также от наличия иных нарушений в организме. Выделяют два вида внешнесекреторной недостаточности:

приобретенная — возникает у людей, которые имеют синдром хронического панкреатита;
врожденная — по генетическому коду передаются своеобразные аномалии, которые блокируют нормальную выработку питательных ферментов.

Внешнесекреторная недостаточность болезни поджелудочной железы имеет свою квалификацию, в зависимости от состояния и ее распространения на соседние органы системы. Выделяют вторичную форму заболевания, при которой происходит выработка ферментных элементов. Но особенность заболевания это не синтезирование веществ в тонком кишечнике и 12 перстной кишке. В поджелудочной железе происходит процесс инактивизации, что усложняет состояние здоровья. Также существует такая классификация, как аерфичная форма болезни, при которой расстройства возникают в самой поджелудочной железе, спровоцированные неправильным синтезом ферментных веществ.