Остроконечные кондиломы -диагностика и лечение. Комплексный способ лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации Протокол лечения кондилом

Не существует единого способа лечения такого заболевания, как кондиломы acuminata (остроконечные кондиломы). Однако общей целью лечения является, как непосредственно удаление кондилом, так и профилактика дальнейшей дисплазии плоскоклеточного эпителия (SIL - squamous intraepithelial lesions). При этом основной задачей лечения является устранение максимального количества видимых очагов, что помогает иммунной системе воздействовать на процесс репликации вируса более эффективно. Не рекомендуется проводить лечение субклинической аногенитальной папилломовирусной инфекции при отсутствии эпителиальной дисплазии, в виду того, что отсутствуют доказательные данные того, что проводимое лечение помогает элиминировать вирус папилломы человека (ВПЧ), приводящего к развитию кондилом, или уменьшить инфекционность процесса. Фактически, кондиломы могут появиться вновь и после проведенного лечения в результате повторного развития вирусной инфекции из скрытых депо в неизмененной коже, прилегающей к зонам поражения. Не смотря на то, что в настоящее время можно эффективно устранить большинство видимых генитальных или аногенитальных кондилом, ни один метод не демонстрирует какого бы то ни было преимущества по сравнению с другими. Не существует одной универсальной методики удаления кондилом. На выбор методики устранения кондиломатозных образования влияют такие факторы, как размер образований, их форма, количество, расположение. Также учитывается стоимость лечения, риск развития побочных реакции, пожелания пациента, проведенное ранее лечение, опыт специалиста.

В большинстве случаев лечение ВПЧ инфекции (кондилом) проводится физико-химическими воздействиями, которые вызывают деструкцию образований (например, хирургическое удаление и электрокоагуляция, химическая абляция и криотерапия). Чрезмерное воздействие при этом может вызвать повреждение здоровых тканей. Обычно требуется несколько лечебных сеансов в интервале нескольких недель или месяцев. Если после 3 сеансов не возникает существенных улучшений или если после 6 сеансов не происходит полного удаления кондилом, необходимо применить другую методику. ВИЧ-инфицированным пациентам и, в общем, пациентам с иммунодепрессией, чаще требуется применение дополнительного метода лечения. Нередко кондиломатоз у этой группы пациентов не поддается эффективному лечению. Независимо от выбранного способа терапии частота развития рецидива заболевания остается довольно высокой не зависимо от данных пациента, что конечно не устраивает ни пациента, ни врача.

Беременные

Среди беременных женщин отмечаются высокие показатели инфицирования ВПЧ. Во время беременности отмечается более интенсивный рост кондилом. Этому способствуют физиологические изменения в организме беременной женщины, такие, как снижение статуса иммунной системы и выраженные гормональные отличия. Субклинические формы - не нуждаются в лечении. Крупные очаги можно лечить кератолитиками или с помощью криотерапии. В случаях формирования кондиломатозных комплексов требуется их хирургическое иссечение, но, как правило, после первого триместра. Использование интерферонов, препаратов подофиллина и 5-фторурацила (5-ФУ) во время беременности противопоказано вне зависимости от срока.

Риск колонизации ВПЧ слизистой оболочки ротоглотки новорожденного у женщин с латентной ВПЧ инфекцией или даже генитальными кондиломами достаточно низкий. Хотя временной интервал между вскрытием амниона и родами может иметь критическое значение в прогнозировании инфицирования.

В исследовании Garland et al. показано, что в группе женщин, которые получали профилактическую четырехвалентную вакцину против ВПЧ до беременности, не наблюдалось существенных различий по уровню перинатальной смертности плода и спонтанных абортов. В рамках исследования забеременели 1796 женщин прошедших вакцинирование и 1824 женщин, получавших плацебо. Наличие врожденных аномалий у 40 детей в перовой группе и у 30 - во второй. Аномалии были разнообразными и соответствовали тем, которые обычно наблюдались в популяции. Эти данные не выявляют достоверных различий появления аномалий развития плода в обеих группах. Наблюдение продолжается с целью изучения корреляции применения вакцины и частотой развития каких либо врожденных аномалий.

Пациенты с более высокой вероятностью развития аногенитальных опухолей

Пациенты с расположением кондилом в промежности имеют повышенный риск развития аногенитальных опухолей. Доказано, что основной причиной развития плоскоклеточного рака шейки матки является клинически значимая ВПЧ инфекция. Поэтому женщинам с наличием аногенитального кондиломатоза в анамнезе необходимо регулярное скрининговое обследование, в частности, проведение ПАП теста. Результаты крупных клинических исследований показывают, что у 10% пациенток с дисплазиями плоскоклеточного эпителия высокого класса (high-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL), к которым относяться, так называемая умеренно-тяжелая дисплазия, рак in situ (CIS), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) II и III степени, прогрессирование заболевания без соответствующего лечения приведет к возникновению инвазивного рака шейки матки.

ВИЧ инфицированные пациенты с перианальными кондиломами, практикующие анальный секс более подвержены развитию внутриэпителиальной дисплазии плоскоклеточного эпителия высокого класса (HGSIL). При этом в настоящее время нет прямых доказательных данных того что, HGSIL трансформируется в инвазивный рак анального канала, как например, в случае с плоскоклеточным раком шейки матки.

Дети

Кондиломы промежности у детей встречаются редко. Как правило, эти случаи связаны с инфицированием ребенка при рождении. Ифицирование негенитальными типами ВПЧ может происходит случайно при бытовом общении. Тем, не менее, установка такого диагноза требует подтверждения того, что ребенок не подвергался сексуальному насилию.

Новорожденные с папилломатозом гортани

В Соединенных Штатах у 5% новорожденных находятся в группе риска инфицирования ВПЧ. Как следствие в течение первых 5 лет у детей может происходить развитие папилломатоза гортани. Приблизительно в 60% случаев матери детей с кондиломами гортани сообщают о наличии у них (женщин) генитальных кондилом. Частота возникновения папилломатоза гортани в США достаточно низкая: 2000 случаев в год. В виду этого выполнение кесарева сечения для профилактики передачи ВПЧ от матери ребенку во время естественных родов не оправдано, за исключением случаев наличия у беременной гигантских кондилом, которые могут мешать естественным родам.

Пациенты с иммуносупрессией

У пациентов со сниженным статусом иммунной системы, например, у пациентов со СПИД или у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов, чаще развивается персистирующая ВПЧ-инфекция, потенциально, приводящая к дисплазии, и возникновению злокачественных опухолей.

Пациенты с веррукозной карциномой гениталий

Веррукозная (бородавчатая) карцинома гениталий (гигантские кондиломы Бушке-Лёвенштейна) представляет собой плоскоклеточную опухоль, патогенетически связанную с типами ВПЧ 6 и 11. Данную патологию следует учитывать при дифференциальной диагностике кондиломатозных образований диаметром более 1 см. Метод лечения - только хирургическое иссечение.

Лекарственное лечение

Все препараты, применяемые для удаления ВПЧ - заболеваний, применяются наружно, воздействуя на кожу поверхностно. Частыми побочными реакциями местного лечения являются - местное воспаления и болевые ощущения. Эти препараты нельзя наносить на слизистые. А также они не используются в случае наличия диспластических изменений, плоскоклеточного рака (SCC - squamous cell carcinoma), бородавочной (веррукозной) карциномы кожи или бовеноидного папулематоза (предракового интраэпителиального поражения кожи в виде папул - болезнь Боуэна).
Выделяют две основные группы препаратов:

Иммуномодуляторы. К ним относятся имиквимод и интерферон альфа и в основном используются для лечения наружных остроконечных кондилом
Цитотоксические препараты. Это разнородная группа, включающая препараты с антипролиферативным действием (подофилокс, подофиллин, 5-фторурацил), хемодеструктивные, кератолитические препараты: производные салициловой кислоты, трихлоруксусной кислоты (TCA) и бихлоруксусная кислоты (BCA)

Ни одно из этих лекарств не является абсолютно эффективным противовирусным препаратом. Кератолитики являются единственными препаратами, которые рекомендуются для лечения негенитальных кожных кондилом.

Имиквимод

Хотя имиквимод не имеет прямого противовирусного действия, он является мощным катализатором цитокина, который стимулирует образование интерферона альфа, фактора некроза опухоли, интерлейкина (IL) - 1, IL-6 и IL-8. Это метод выбора лечения для небеременных женщин с кондиломами вульвы. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что применение крема имиквимод 5% может привести к полному устранению генитальных кондилом у 50% пациентов. По данным исследования частота рецидивов колеблется в пределах 19-23% в течение 6 месяцев.

Имиквимод наносится 3 раза в неделю перед сном. Применение длится до тех пор, пока бородавки полностью не исчезнут, но не более 16 недель. Имиквимод следует смывать через 8 часов после нанесения. Первичными побочными эффектами являются эритема, зуд и жжение. Но препарат является дорогостоящим и его часто не включают в протоколы лечения многих программ медицинского страхования (прим.- в западных странах) .

Интерферон альфа

Интерфероны использовались в Соединенных Штатах для лечения кондиломатоза в виде лекарственных форм с различными путями введения и различными дозировками. Интерферон альфа это естественный цитокин, оказывающий, выраженный иммуномодулирующий, а также прямой противовирусный эффект. Применяется для лечения аногенитальных кондилом и других кожных кондилом. Препарат вводится под каждую кондилому, предпочтительно через иглу 30 диаметра, в дозировке до 3 млн. МЕ трижды в неделю в течение трех недель. Если кондилома имеет крупный размер, препарат вводят из нескольких точек по периферии в суммарной дозе до 250 000 МЕ на одно образование. Иглу необходимо направлять в центр основания образования, под углом, почти параллельно плоскости кожи.

Местное применение интерферона, по-видимому, более эффективно, чем системная терапия. Метаанализ 7 плацебо-контролируемых исследований показал высокую скорость ответной реакции при лечении генитального кондиломатоза в опытной группе - 45%, 16% - в группе плацебо. Частота рецидивов в опытной и группе плацебо составила 21% и 34%, соответственно. Побочные реакции включали симптомы гриппа, общей усталости, болевые ощущения. Применение интерферона противопоказано при беременности.

Максимальный ответ на терапию развивается через 4-8 недель после начала первого курса лечения. Если результаты через 12-16 недель после начального курса лечения интерфероном альфа-2b не являются удовлетворительными, может быть проведен второй курс лечения с использованием той же дозировки, при условии, что лабораторные показатели в норме.

Подофилокс

Подофилокс используется для удаления кондилом в виде геля или раствора. Наносится два раза в день на протяжении 3 дней. Курс повторяется в сроке до 4 недель. Нанесение препарата приводит к появлению видимых некротических изменений тканей. Как правило, побочные реакции не выражены.
Необходимо использовать не более 0,5 г геля в день на ограниченной площади не более 10 см².

Подофиллин

Подофиллин, смола, выделенная из подофилла (Podophyllum peltatum Linné), в состав которой входит соединение подофиллотоксин, который является цитотоксическим препаратом, блокирующим митоз в метафазе. Препарат наносят на кондиломы еженедельно до 6 недель. Если образование не удаляется полностью через 6 процедур, дальнейшее ее лечение подофиллином малоперспективно. За одну процедуру не рекомендуют использовать не более 0,5 мл раствора. Перед применением необходимо тщательно очистить пораженный участок. Важно избегать контакта со здоровой кожей. Время экспозиции препарата при первичном нанесении не должно превышать 30-40 минут; в дальнейшем время воздействия увеличивают до 1-4 часов. Высохший подофиллин удаляется с помощью спирта или мыльной воды. Не рекомендуется обрабатывать большое количество кондилом на обширных участках кожи за один раз.

Поверхностные изъязвления и местная боль являются возможными побочными реакциями применения подофиллина. Следует проявлять особую осторожность при использовании этого средства, поскольку при нарушении технологии препарат может оказывать системную неврологическую токсичность. Известны летальные исходы. Подофиллин противопоказан при беременности.

5-фторурацил

Другим вариантом лечения является крем, содержащий 5-FU, препятствующий синтезу ДНК и РНК клеток и их последующей гибели. Имеются ограниченные данные об эффективности этой терапии в случае генитальных кондилом. В ряде исследований отмечено исчезновение кондилом у 10-50% участников. В метаанализе 6 исследований с участием 645 женщин определено терапевтическое действие, однако рекомендуется проведение дальнейшего исследования для оценки рисков и преимуществ данного вида терапии.

5-фторурацил применяется от 1 до 3 раза в неделю, терапия продолжается до нескольких недель. При нанесении препарата необходимо избегать контакта со здоровой кожей. Высохший крем удаляется через 3-10 часов после нанесения. Защита здоровой окружающей кожи необходима для предотвращения ее воспаления. Пациенты часто жалуются на наличие побочных реакций. Как правило, на практике использование этого препарата ограничено.

Кератолитики

Трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота являются высоко активными кератолитическими средствами. Прижигающий эффект препаратов сопоставим с воздействием криотерапии или электрокоагуляции. Препараты могут назначаться для лечения всех типов кондилом. Салициловая кислота является менее агрессивным кератолитиком, и может приобретаться в аптеках без рецепта. Такая терапия применяется, прежде всего, для лечения негенитальных кожных кондилом.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% является основным средством лечения вагинальных кондилом у беременных женщин. Трихлоруксусную кислоту следует наносить на кондилому после предварительной обработки окружающей здоровой кожи вазелином. По мере высыхания образуется белая пленка, которая должна быть обработана бикарбонатом натрия для инактивации оставшейся кислоты. Препараты наносят обычно один раз в неделю, в течение 4-6 недель. Основной побочный эффект лечения - местная боль и жжение, если кислота попадает на нормальную здоровую кожу. Не смотря на то, что трихлоруксусная кислота является агрессивным химическим соединением, она вызывает меньше локального раздражения и системной токсичности, по сравнению с аналогами. Однако и лечебный эффект, в случае применения трихлоруксусной кислоты, может быть неполным.

Синекатехин

Несколько рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований доказали удовлетворительные результаты лечения генитальных кондилом синекатехиновой мазью. В рамках исследования пациенты наносили на кондиломы 15% синекатехиновую мазь 3 раза в неделю в течение 16 недель. Полное удаление всех образований было достигнуто у 57% из 502 пациентов. Основными побочными эффектами были эритема, зуд и боль в месте нанесения. По сравнению с имиквимодом, синекатехин дешевле, а в случае полного ответа, частота рецидивов составляет всего 5%.

Хирургическое удаление. Криотерапия

Для удаления кондилом и внутриэпителиальных дисплазий применяются различные хирургические методики. За исключением криохирургии, эти методы имеют главное преимущество перед другими - полное удаление после одной манипуляции. Однако для оперативного лечения обычно требуется применение местной анестезии, больше времени на процедуру, и специальное оборудование. Следовательно, их часто используют, когда имеется большое количество кондилом или поражена обширная область, а также применяют в случаях резистентных к лечению другими методами.

Первичное хирургическое лечение включает следующие варианты:

- Криохирургия
- Электрохирургия с применением коагуляции или удаление электрохирургической петлей.
- Простое хирургическое удаление с помощью скальпеля или кюретки

Альтернативные хирургические процедуры, требующие более совершенного оборудования и навыков, включают удаление лазером, иссечение ультразвуковым скальпелем, операцию Моса. Выбор лечения зависит от локализации, размера кондилом, обширности поражения кожи, а также от наличия возможной злокачественной трансформации. Выбор варианта лечения цервикальной дисплазий зависит от выраженности патологического процесса.

В целом, эффективность физического разрушение или иссечения генитальных кондилом выше, чем у медикаментозной терапии. Рецидивы после хирургического удаления возникают в основном из-за активизации вирусов персистирующих в базальном слое эпидермиса. После оперативного лечения рецидивы ВПЧ-инфекции развиваются реже по сравнению с медикаментозной терапией, но, тем не менее, вероятность рецидива остается относительно высокой (25-55%).

Криохирургия (криотерапия)

Криохирургия (криотерапия) является быстрым и эффективным средством лечения простых форм ВПЧ. Механизм действия заключается в замораживании клеток, что приводит к увеличению объема внутриклеточного содержимого и разрушению клеток. Методика высокоэффективна в отношении большинства простых кожных бородавок и внутриэпителиальной цервикальной неоплазии (CIN I). Основными недостатками процедуры являются дискомфорт, изъязвление и зуд в месте воздействия.

Кондиломы на половом члене и вульве очень хорошо поддаются лечению криотерапией. Криотерапия кондилом в прямой кишке прямой кишки является болезненной и менее эффективной. Криотерапию не рекомендуется использовать во влагалище, так как в этом случае сложно контролировать глубину абляции, и возможно повреждение соседних органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка. Поскольку криотерапия не приводит к какой-либо системной абсорбции, она безопасна для беременных женщин, во время второго и третьего триместров беременности, а также для плода. Это выбор специалистов для лечения беременных женщин, в случаях, когда применение трихлоруксусной кислоты не позволяет избавиться от кондилом вульвы.

Жидкий азот наносят на образование, с помощью аппликатора с хлопковым наконечником, криозонда или мелкокапельного спрея. Также могут использоваться сжиженные газы, такие как закись азота и двуокись углерода. Хотя процедура несколько болезненна, местная анестезия обычно не требуется.

Метод замораживания-оттаивания считается более эффективным, чем простое однократное замораживание. Процедура продолжается до тех пор, пока не будет заморожено до 5 мм окружающей кожи или слизистой в радиусе от образования. После того, как кожа побелеет, замораживание продолжается в течение 30 секунд, после чего делается перерыв для того, чтобы кожа оттаяла. Если пациент удовлетворительно переносит болевые ощущения боль, проводится второй цикл. В течение 24 часов после лечения на обрабатываемом участке образуется пузырь. Дополнительный курс лечения может быть пройден через 1-2 недели по мере необходимости. Через 2-4 процедуры в течение 6-12 недель у 75-80% пациентов наблюдается полное избавление от кондилом.

Данные нескольких клинических испытаний подтвердили, что в 63-88% случаев происходит полное исчезновение кондилом в течение 3 месяцев от начала лечения. Кроме того, на основании исследований не было доказано, что комбинированное лечение, включающее криотерапию в сочетании с подофиллотоксином, показывает лучшие результаты по сравнению с использованием криотерапии в монорежиме. Частота рецидивов после криотерапии сходна с частотой рецидивирования после электрохирургии и составляет 22%.

Электрохирургия

При электрохирургической терапии используется электрический ток высокой частоты. Для наружных остроконечных кондилом наиболее эффективным методом является:

- фильгурация (разновидность радиоволнового лечения)
- петлевая электроконизация (LEEP), используется как для лечения цервикальных

интраэпителиальных поражений (SIL) после подтверждения диагноза с помощью биопсии шейки матки, так и для удаления крупных наружных остроконечных кондилом.

При электрохирургии обычно используется только местная анестезия, процедура проводится амбулаторно. Поскольку ДНК ВПЧ обнаружена и в дымовых шлейфах при проведении процедуры, следует соблюдать меры предосторожности по очищению дыма и предотвращению его вдыхания (использовать дымоуловители).

Электрохирургия довольно эффективна при небольшом числе кондилом на половом члене. Крупные и обширные комплексы вокруг анального канала или вульвы могут быть удалены хирургическим путем (путем иссечения), с последующей электрокоагуляцией оставшейся патологической ткани. При этом удаление большого числа крупных кондилом является болезненной процедурой, которое лучше всего проводить под общей или спинальной анестезией, как правило, в условиях стационара.
Болевой синдром после проведенной операции может быть выражен, что может потребовать хорошего обезболивания. В ряде случае бывает достаточно применения местных анальгетиков, таких как лидокаиновая мазь. Частота рецидивов по данным исследований после электрохирургии составляет 22%, по сравнению с 44% в случае использования подофиллина.

Хирургическое удаление

Для избавления от большого числа кондилом (наиболее крупных сливных комплексов остроконечных кондилом) и лечения цервикальных интраэпителиальных поражений быть использовано простое хирургическое удаление с помощью скальпеля, ножниц или кюретажа. Крупные комплексы иссекаются скальпелем под местной или общей анестезией, с обязательным проведением гистологического анализа для исключения озлокачествления.

В течение одного года после операции у 35-72% пациентов происходит полная санация кондилом. В одном из исследований было подтверждено, что хирургическое удаление и удаление с помощью лазера имеют равную эффективность. Одиночные кондиломатозные комплексы вульвы удаляют под местной анестезией. Кожа инфильтрируется местным анестетиком, кондиломы иссекаются скальпелем. Для сопоставления кожи может потребоваться один или два шва. Операция Моса применяется в ряде случаев лечения озлокачествленных кондилом. Операция Моса проводится специально обученными дерматологами. Производится послойное удаление образования с гистологическим исследованием иссеченного лоскута. Иссечение проводится до тех пор, пока гистологически не будет подтверждено отсутствие патологической ткани. Преимущество операции - максимальное сохранение здоровых тканей.

Лазерная хирургия

Удаление кондилом с помощью лазера проводится в амбулаторных условиях с использованием общей или местной анестезией. Большинство пациентов испытывают значительный дискомфорт, появляющийся в месте удаления через 24 часа после операции, при этом может потребоваться прием обезболивающих. Лазер обычно используется для лечения рефрактерной болезни ВПЧ или обширных аногенитальных образований. Методика особенно эффективна при лечении периуретральных и вагинальных кондилом, цервикальных внутриэпителиальных образований. Это также метод выбора лечения беременных женщин с обширными поражениями или поражениями, которые не поддаются лечению трихлоруксусной кислотой.

Лазерная хирургия является эффективным методом лечения. Заживление ран протекает быстрее без рубцевания. Лазерное лечение остроконечных кондилом влагалища также эффективно. Как и в электрохирургических дымовых шлейфах, ДНК ВПЧ была обнаружена и в лазерных дымовых шлейфах при проведении процедуры. Поэтому также следует соблюдать меры предосторожности, используя дымоуловители и защиты органов дыхнания. В течение первых трех лет после удаления с помощью лазерной технологииколичество излеченных составляет 23 - 52% пациентов. Частота рецидивов аналогична частоте рецидивирования после хирургического удаления.

Ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron

CUSA (кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор) генерирует вибрацию с частотой 23 кГц, что на порядок ниже частоты при диагностическом ультразвуковом сканировании. Воздействие ультразвуком приводит к разрушению клеток за счет кавитации и выработки тепла. Аппарат также используется для циторедуктивных операций при наличии внутрибрюшных опухолей. Методика может применяться, как альтернативный метод лечения при наличии обширных аногенитальных кондилом.

Осложнения

Обычно, осложнения при лечении кондилом встречаются редко. Как правило, развитие побочных реакций ограничено участком, где выполнялось удаление. Удаления генитальных кондилом может вызывать временную вульводинию или гиперестезию. Для каждой методики удаления характерны те или иные побочные реакции. Например, ожидаемые побочные эффекты криохирургии включают боль, отек, формирование буллы, эксудацию, развитие некроза. Кровотечение, аномальное рубцевание кожи, изменения пигментации, парестезии и алопеция при криохирургии встречается не часто. Удаление лазером генитальных кондилом может привести к изменению пигментации, аномальным рубцам и инфицированию ран.

Дефицит фолиевой кислоты играет роль в раннем канцерогенезе рака шейки матки, облегчая интеграцию ДНК ВПЧ в геном человека, что формирует основу для злокачественной трансформации. В большом количестве фолиевая кислота содержится в таких продуктах, как печень, орехи и др. После удаления кондилом пациенты должны временно воздерживаться от половых контактов. Никаких других строгих ограничений для пациентов не существует. В ряде случаев у пациентов часто возникает дискомфорт в положении сидя в течение первой недели после операции. Дизурические явления могут возникать у пациентов после удаления кондилом из периуретральной области. Теплые ванночки и применение анальгетиков снижают выраженность неприятных симптомов. Кожу промежности следует тщательно промокать полотенцем. После операции также рекомендуется носить свободное хлопковое нижнее белье.

Профилактика

По результатам работы комитета по методикам иммунизации в 2015г. опубликованы обновленные рекомендации по вакцинированию:

Вакцинирование девочек начинают выполнять в возрасте 11-12 лет (можно с 9 лет). Четырех -, девяти- или двух валентные вакцины (HPV4, HPV9, HPV2) вводятся троекратно. В случае отсутствия более раннего вакцинирования иммунизацию проводят в возрасте от 13 до 26 лет.
Мужчинам рекомендуется вакцинирование препаратом HPV4 в возрасте 11-12 лет, в возрасте 13-21 вакцинация проводится при отсутствии ранее проведенной. Вакцинирование возможно в возрасте 22-26 лет. Гомосексуалистам рекомендовано вакцинирование и в 26 лет, если ранее вакцинация не была проведена.
Препарат HPV9 используется также при вакцинировании мальчиков и юношей в возрасте 9-15 лет.
Беременным женщинам не рекомендуют вакцинирование, однако проведение теста на беременность до вакцинации не требуется. В случае все же наличия беременности введение оставшихся частей 3-серийной вакцинации откладывают до завершения беременности.
Девятивалентную вакцину Gardasil 9 вводят женщинам в возрасте от 9 до 26 лет для профилактики развития цервикального, вульварного, вагинального рака и рака анального канала, а также мужчинам в том же возрастном интервале для профилактики генитальных кондилом, анального рака.

В 2006 году была допущена к использованию четырехвалентная вакцина Gardasil, содержащая основной капсидный белок L1 типов вируса 6,11, 16, 18. Шестой и одиннадцатый типы связаны с развитием генитальных кондилом. Типы шестнадцать и восемнадцать играют роль в более чем 70% случаев развития цервикальной злокачественности. Вакцину получают с помощью рекомбинантной технологии синтеза вирусоподобных частиц (VLP), которые образуются, когда L1 экспрессируется in vitro. VLP морфологически идентичны ВПЧ, за исключением того, что они не имеют вирусного генома.

Наилучшие результаты достигаются при начале вакцинирования до начала половой жизни, так как вакцинация против конкретных типов ВПЧ наиболее эффективна у лиц, которые ранее не были инфицированы. Большинство исследователей согласились с тем, что плановая иммунизация у женщин должна начинаться ориентировочно в возрасте 12 лет. Но поскольку в широкий доступ вакцина попала относительно недавно, прививки были рекомендованы также лицам старших возрастных групп 13-26 лет, не прошедших вакцинацию ранее.

В октябре 2009г. одобрено использование четырехвалентной вакцины в качестве профилактической меры развития генитальных кондилом у мужчин в возрасте 9-26лет. Вакцинацию обычно начинают в возрасте 11-12 лет. Возрастной интервал вакцинирования может быть продлен до 26 лет при необходимости. Четырехвалентная вакцина инъецируется в сочетании с патентованным адъювантом аморфного гидроксифосфата алюминия. Препарат вводят внутримышечно троекратно с интервалами в несколько месяцев: вторая инъекция через два месяца после первой, третья - через четыре после второй.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают местное раздражение (отек, боль, покраснение или зуд) и общую реакцию в виде повышения температуры тела. Препарат противопоказан беременным женщинам.

В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность вакцины против ВПЧ 16 и четырехвалентной вакцины (6,11,16,18) в плане предотвращения инфекции. Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных дополнительному изучению безопасности применения вакцины и оценке длительности сохранения эффективного иммунного ответа.

Ожидается, что системное использование вакцины уменьшит частоту заболеваний, связанных с ВПЧ, у молодых женщин. В 2009 году центр сексуального здоровья в Австралии сообщил о заметном сокращении заболеваемости остроконечными кондиломами среди вакцинированных женщин. Этот эффект был также распространен на гетеросексуальных мужчин. Также сократилось количество цервикальных аномалий. Вакцина против ВПЧ не предназначена для лечения уже развившихся остроконечных кондилом.

Объемный ретроспективный анализ, проведенный в Калифорнии, продемонстрировал, что рутинное введение четырехвалентной вакцины не приводит к возникновению каких-либо рисков и серьезных побочных реакций у женщин. Ряд исследований указывали на повышения частоты развития обмороков в результате вакцинирования, однако это связано не с самой вакциной, а с выполнением непосредственно инъекции.

В Дании проведенное исследование не выявило повышенного риска венозной тромбоэмболии среди женщин, получавших четырехвалентную вакцинацию против ВПЧ.

Некоторые исследовательские группы, однако, по-прежнему скептически относятся к ценности вакцинирования, утверждая, что разработка соответствующих клинических испытаний и интерпретация данных не были достаточно строгими. В связи с этим было бы предпочтительнее сосредоточиться на скрининге заболеваний шейки матки и выявлении других факторов и механизмах, играющих роль в возникновении заболеваний.

Иммунизация мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, вероятно уменьшает заболеваемость анальным раком и генитальными кондиломами.

Поскольку генитальные кондиломы передаются половым путем, повышение риска заражения зависит, прежде всего, от нескольких факторов, связанных с сексуальной активностью: количество сексуальных партнеров, частота половых актов, наличие генитальных кондилом у сексуальных партнеров.

Несмотря на то, что ВПЧ часто выявляется у половых партнеров женщин с цервикальными интреэпителиальными образованиями, обследование мужчин-партнеров не является обязательным пунктом в алгоритмах лечения. Однако обследование половых партнеров пациентов с ВПЧ-инфекцией позволяет чаще диагностировать другие заболевания, передающиеся половым путем. Женщины должны избегать контакта «кожа к коже» с партнерами, если видны генитальные кондиломы. Использование презервативов может снизить передачу ВПЧ неинфицированным половым партнерам, но не исключает риск заражения. Кроме того, пациенты должны быть осведомлены о том, что проведенное лечение не исключает возможности передачи ВПЧ, поскольку скрытый вирус все еще может присутствовать в тканях, прилегающих к обработанным областям эпителия. Исследование, проведенное Wawer et al., продемонстрировало, что женщины с меньшей вероятностью инфицируются ВПЧ высокого риска, если у их партнеров было проведено обрезание. Однако обрезание не устраняет риск передачи ВПЧ совсем.

Консультирование пациентов

Для лечения цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений и карцином половых путей, а также экзофитных цервикальных кондилом и гигантских кондилом необходимо обратиться законсультацией к онкогинекологу.

Для хирургического лечения перианальных кондилом или анальных интраэпителиальных поражений или карцином необходима консультация колоректального хирурга. В случае развития отофарингеальных папиллом пациенты направляются на консультацию отоларинголога. Для лечения бородавчатой эпидермодисплазии (EV) необходима консультация дерматолога-онколога. Дерматологи, владеющие техникой выполнения операции Моса, могут оказать специализированную помощь в лечении веррукозных карцином. При лечении ВПЧ инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом требуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.

Долгосрочный мониторинг

Поскольку ВПЧ персистирует в базальном слое эпидермиса, рецидивы инфекцию являются частым явлением, и, как правило, требует повторного лечения. После лечения пациенты подлежат динамическому наблюдению с целью раннего выявления рецидива инфекции. Амбулаторное наблюдение за пациентами также дает возможность своевременно выявлять другие ЗППП. Пациенты, которые завершают терапию кондиломы acuminata, должны пройти клиническое обследование через 3 и 6 месяцев после лечения. В случае развитие возникновения рецидива, его развитие регистрируется обычно в течение первых 6 месяцев. Если в течение полугода рецидив не выявлен, пациенту рекомендуют ежегодное обследование.

При наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции, выявление анальных поражений ВПЧ, требует регулярного наблюдения. Желательно, чтобы сексуальный партнер или партнеры женщины с кондиломой acuminata были осмотрены врачом и прошли соответствующую терапию при необходимости. Часто обследование мужчины не выявляет видимых кондилом.

При неоплазии эпителия шейки матки необходимо тщательное наблюдение. ДНК тест является стандартным скринингом рака шейки матки в сочетании с цитологическим анализом у женщин в возрасте 30 лет и старше. У женщин с нормальными результатами цитологического исследования, но положительным результатом ВПЧ, следует повторить оба анализа через 12 месяцев. Если анализы окажутся отрицательными, необходимо последующее исследование уже через 3 года.

Эффективность лечение дисплазии шейки матки I ст. контролируется с помощью регулярного цитологического исследования, теста на ДНК ВПЧ и кольпоскопии. Необходимо выполнять мазок по Папаниколау каждые 6 месяцев и проходить кольпоскопию каждые 2 года. Варианты лечения включают хирургическое или лазерное удаление, криотерапию в случае поражений 2 квадрантов или менее, конизацию шейки матки и электрохирургическое петлевое иссечение.

Остроконечные кондиломы (синонимы: condylomata acuminate, вирусные кондиломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) относятся к заболеваниям, вызываемым вирусом папилломы человека (ВПЧ). Заболевания, обусловленные ВПЧ, являются одними из наиболее распространенных заразных вирусных инфекций человека. ВПЧ представляет собой небольшой округлый двухспиральный ДНК-вирус диаметром от 50 до 55 нм. На сегодняшний день описано более 80 типов ВПЧ (табл. 1). Инфекции, вызываемые ВПЧ, высокоспецифичны для эпидермиса, так как ВПЧ обладает тропизмом к эпителиальным клеткам кожи и слизистых оболочек.

Остроконечные кондиломы отличает высокая контагиозность. Заражение происходит контактным путем, чаще всего половым. Вирус может длительное время сохраняться на инфицированных предметах. Входными воротами для вируса служат мелкие ссадины, трещины или потертости. Также вирус может распространяться путем аутоинокуляции. Несоблюдение личной гигиены, ношение тесного нижнего белья, мацерация складок у тучных людей, а также иммунодефицитные состояния способствуют развитию поражения на большой площади кожного покрова.

За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости остроконечными кондиломами. В США остроконечные кондиломы (или генитальные бородавки) относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям, передающимся преимущественно половым путем. Заболеваемость остроконечными кондиломами превышает 106,5 случая на 100 тыс. населения США, что составляет около 0,1% всей популяции . Пристальное внимание к этому заболеванию объясняется тем, что некоторые из типов ВПЧ, которые вызывают остроконечные кондиломы, могут приводить к малигнизации процесса. Наиболее потенциально опасными являются типы 16 и 18. Неслучайно важно своевременно диагностировать и лечить остроконечные кондиломы. Рецидив остроконечных кондилом не всегда связан с повторным заражением, а может быть вызван реактивацией вируса.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 нед до 6 мес и в среднем составляет около 2,8 мес. Мужчины и женщины одинаково подвержены этому заболеванию. Средний возраст заболевших колеблется от 22 до 25 лет.

Обычно остроконечные кондиломы локализуются на половых органах и в перианальной области. У ВИЧ-инфицированных пациентов остроконечные кондиломы могут локализоваться в необычных местах, например на лице, веках и ушных раковинах. У мужчин наиболее частая локализация — пенис, уретра, мошонка, перианальная, анальная и ректальная области . Элементы сыпи имеют телесный цвет, могут быть представлены гладкими папулами размером с булавочную головку и на начальных этапах развития не всегда заметны на половом члене. Для их выявления проводят пробу с 5% уксусной кислотой. После обработки кожи окраска папул становится белесоватой. В дальнейшем папулы разрастаются и приобретают бородавчатую или нитевидную форму, напоминая цветную капусту или петушиный гребень. Как правило, остроконечные кондиломы множественные и располагаются группами.

У женщин клиническая картина остроконечных кондилом может быть разнообразной. Классические экзофитные поражения на наружных половых органах носят распространенный характер и легко выявляются при осмотре, однако могут быть и случайными находками при проведении кольпоскопии или ректороманоскопии. На малых половых губах и в преддверии влагалища кондиломы представляют собой влажные, бархатистые или множественные пальцеобразные разрастания и занимают значительную площадь. Кондиломы в цервикальном канале обнаруживаются у 20% женщин, инфицированных ВПЧ и с локализацией остроконечных кондилом на наружных половых органах. Локализация остроконечных кондилом на шейке матки или в цервикальном канале считается неблагоприятным фактором, так как может способствовать развитию рака шейки матки .

Даже при своевременном и рациональном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с тем, что вирус длительное время может сохраняться в инактивированном состоянии во внешне здоровых участках кожи и слизистых оболочках.

Дифференциальный диагноз остроконечных кондилом проводится со вторичным сифилисом (широкие кондиломы), контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, блестящим лишаем, красным плоским лишаем, ангиокератомами, ангиофибромами на венечной борозде головки полового члена, фолликулитами, мягкой фибромой, волосяной кистой ().

Диагностика остроконечных кондилом, как правило, клинически не представляет трудности. Дополнительно в некоторых случаях проводят пробу с 5% уксусной кислотой. Для этого смоченную раствором медицинскую салфетку располагают в зоне предполагаемой локализации остроконечных кондилом на 5-10 мин, после чего высыпания приобретают белесоватый оттенок .

При установлении диагноза остроконечных кондилом необходимо проводить обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Проведение биопсии показано тем больным, у которых возникает подозрение на предраковые заболевания или плоскоклеточный рак. Удаление остроконечных кондилом не снижает риск развития рака шейки матки. Поэтому всем женщинам, у которых в анамнезе имелись сведения об остро-конечных кондиломах, необходимо ежегодно проводить цитологическое исследование мазков с шейки матки с целью своевременного выявления онкологического процесса.

Лечение и профилактика

Использование презервативов снижает риск заражения половых партнеров. Полностью удалить ВПЧ невозможно — можно лишь удалить остроконечные кондиломы, облегчив состояние больного и снизив риск заражения полового партнера. Существует несколько методов лечения остроконечных кондилом. Все они имеют определенные недостатки.

Криодеструкция — один из наиболее часто применяемых методов лечения. Пораженную поверхность обрабатывают жидким азотом с помощью ватного тампона или распылителя. Обработку повторяют каждые 1-2 нед до полного удаления всех кондилом. Метод редко приводит к рубцеванию, отличается невысокой стоимостью. Криодеструкция может вызывать сильную боль. Не всегда можно одномоментно обработать всю пораженную поверхность. В некоторых случаях после криодеструкции может развиваться гиперпигментация или гипопигментация.

Диатермокоагуляция является болезненным методом лечения и оставляет после себя стойкие рубцы, поэтому применяется только для удаления одиночных кондилом.

Удаление лазером осуществляется с помощью углекислотного и неодимового ИАГ-лазеров (лазеров на иттрий-алюминиевом гранате). После удаления могут оставаться рубцы.

Медикаментозные методы лечения. Кондилин (подофиллотоксин) — 0,5% раствор во флаконах по 3,5 мл с аппликатором. Компонент Кондилина подофиллотоксин — наиболее активный в составе растительного экстракта подофиллина, при местном применении он приводит к некрозу и деструкции остроконечных кондилом. Преимущество данного метода лечения состоит в том, что больной может самостоятельно обрабатывать пораженные участки кожи в доступных местах. С помощью пластикового аппликатора препарат наносится на кондилому; постепенно смачиваются все кондиломы, но не более 50 штук за 1 раз (по площади не более 10 см 2). Препарат нужно наносить с осторожностью, избегая здоровых участков кожи. Первый раз обработку проводит врач или медсестра, обучая пациента правильно наносить препарат. После обработки препарат должен высох-нуть, чтобы не возникло раздражения окружающей кожи или ее изъязвления. Кондилин наносят 2 раза в день в течение 3 дней, а затем делают 4-дневный перерыв. Продолжительность лечения не должна превышать 5 нед. Противопоказанием для применения препарата являются беременность, лактация, детский возраст, применение других препаратов, содержащих подофиллин.

Солкодерм представляет собой смесь кислот: 65% азотной, 98% уксусной, а также молочной и щавелевой кислоты и нитрата меди; выпускается в виде раствора (ампулы по 0,2 мл). После его нанесения на поверхность кожи она окрашивается в желтый цвет, после чего происходит мумификация обработанных тканей. Обработку должен осуществлять медицинский персонал. Препарат наносится на поверхность с помощью стеклянного капилляра или аппликатора, после чего препарат должен высохнуть. Одномоментно допускается обработка площади не более 4-5 см 2 . При необходимости обработку можно повторить через 4 нед. Нанесение препарата может сопровождаться сильным жжением и болью, в некоторых случаях может возникнуть гиперпигментация и образование рубцов.

Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Процедура болезненна и требует проведения повторной обработки.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% наносится непосред-ственно на кондиломы. Остатки ее удаляют с помощью талька или бикарбоната натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6-кратной обработки остаются остроконечные кондиломы, то необходимо сменить метод лечения.

Литература

K. R. Beutner, T. M. Becker, K. M. Stone. Epidemiology of HPV infections // J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 18: 169-172.
S. M. Syrjanen et al. Anal condylomas in men // Genitour. Med. 65: 1989; 216-224.
M. J. Campion. Clinical manifestations and natural history of genital human papillomavirus infection // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1987; 14: 363-388.
Д. Е. Фитцпатрик, Д. Л. Элинг. Секреты дерматологии // М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. 511 с.

Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Москва

Диагностика кондилом проводится на основании результатов:

клинического осмотра;
расширенной кольпоскопии;
цитологического исследования (онкоцитология);
гистологического исследования биопсийного материала;
обнаружения и типирования ДНК папилломавирусов (методом ПЦР);
иммунологического обследования.

Лечение и удаление кондилом

ПЕРВИЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

от 2 200 руб

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Проблема лечения папилломавирусной инфекции заключается в том, что:

Остроконечные кондиломы нередко (у 30% пациентов) рецидивируют, поэтому после удаления рекомендуется проводить противорецидивное лечение.
Папилломавирусная инфекция не дает стойкого иммунитета, поэтому заболевание может развиться снова при повторном заражении, если:
- не обследован и не получил лечения половой партнер;
- не соблюдаются правила безопасного секса.

Этапы лечения

удаление (деструкция) сосочковых разрастаний;
противорецидивное лечение;
вирусологический контроль излеченности.

Методы удаления кондилом

Наиболее современные и приоритетные из них - лазеротерапия и воздействие радиоволновым методом. Лечение проводится под местной анестезией и практически безболезненное.

Лазерокоагуляция - метод воздействия на кондиломы пучком лазерных лучей (СО2 лазер). Под их воздействием ткань кондиломы испаряется, оставляя на ее месте сухую корочку - струп.
Радиоволновым методом (или радионож - аппарат "Сургитрон") позволяет быстро и практически безболезненно удалять кондиломы.
Криотерапия - удаление кондилом жидким азотом. Незначительное количество жидкого азота наносится на кондилому и замораживает ее, подвергая деструкции ее белковое содержимое. После такой процедуры кондилома отпадает, оставляя небольшую ранку, которая заживет через 1-2 недели. Не рекомендуется применять у нерожавших!
Диатермокоагуляция - при этом методе кондилома подвергается воздействию высоких температур путем воздействия на нее высокочастотного излучения или непосредственно электроножа. Этот метод обязательно требует местного обезболивания. Могут оставаться рубцы. Не рекомендуется применять у нерожавших женщин!

РАССКАЖИТЕ ПОЖАЛУСТА ЧТО НЕБУДЬ О БОЛЕЗНИ ПАПИЛОМАТОЗ ГОРТАНИ, ЕСЛИ МОЖНО ПО КОНКРЕТНИЕ.МОЯ ПЛИМЯНИЦА БОЛЕТ ЭТОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВОТ УЖЕ КАК 6 ЛЕТ ЕЙ ЗДЕЛАЛИ 7 ОПЕРАЦЫЙ, А УЛУЧШЕНИЙ НЕТ

Папилломатоз гортани чаще всего возникает во время родов, при прохождении ребенка по родовым путям матери, зараженным вирусом папилломы человека. Папилломатоз чреват развитием злокачественной опухоли, в данном случае - рака гортани. Лечение v хирургическое и восстановление иммунитета. Если несмотря на операции, папилломы вновь появляются, нужно обратиться к вирусологу или иммунологу за подбором иммунотерапии.

можно вылечить вирус папиломы? Расскажите про эту болезнь.

Папилломавирусная инфекция относится к заболеваниям, передаваемым половым путем. Клинически инфекция проявляется в виде кондиломатозных разрастаний, причем внешние проявления при этой инфекции мало зависят от наличия или отсутствия вируса. Опасны кондиломы, вызванные онкогенными типами вируса (типы 16 и 18), их определяют специальными методами. Остроконечные кондиломы удаляются либо химически (препарат Солкодерм, Солковагин), либо хирургически (хирургический лазер). При наличии кондилом на наружных половых органах необходимо тщательно обследовать шейку матки, т.к. именно там вирус может являться причиной развития онкологического заболевания. Удаление кондилом не приводит к выведению вируса из организма, он остается в крови навсегда, при снижении иммунитета может снова сформировать кондиломы. Но удалять их, как очаг инфекции, желательно, особенно перед планируемой беременностью. Если Вы какое-то время жили без презерватива, скорее всего, у партнера вирус уже есть, презерватив не поможет. Ему (партнеру) надо регулярно обследоваться у венеролога и при необходимости лечиться.

У меня обнаружили вирус папилломы (с остроконечными кондилломами в области половых губ). Скажите, если мы с другом используем и оральные ласки, то могут ли кондилломы появиться в ротовой полости (в частности на языке и под языком). Если да, то как их оттуда убрать и что нам делать дальше.

Передается вирус и при оральном сексе. Теоретически кондиломы могут возникнуть везде. Но чаще всего они все-таки возникают на половых органах. Хотя и другое расположение не исключено. Если возникнут - их можно убрать хирургически. Что делать: повышать иммунитет, сделать исследование интерферонового статуса, определить, к какому иммунностимулирующему препарату Вы чувствительны и провести курс лечения. Если иммунитет достаточный, кондиломы не появляются, несмотря на присутствие вируса.

Подскажите схему лечения остроконечных кондиллом.

Лечебную схему может назначить только лечащий врач после осмотра и обследования. Лечебная тактика следующая: обследование шейки матки (кольпоскопия, цитология, биопсия) и при необходимости лечение; удаление кондилом по косметическим соображениям или при подготовке к беременности. Удалять можно химическим препаратом - солкодерм, можно лазером. Прием иммуномодуляторов после определения индивидуальной чувствительности.

У меня обнаружен вирус папилломы человека 16, 18. Кондилом в настоящее время не имеется. Разъясните, пожалуйста, насколько велика вероятность инфицирования мною партнёрши, не заражённой вирусом а). при поцелуе; б). при сексе без презерватива, с применением антисептческих средств типа Мирамистина. На сколько вообще заразен вирус в неактивной форме (в отсутствие кондилом)? Как, помимо применения презерватива, можно минимизировать риск заражения партнёрши?

Никак. Вирус папилломы человека живет в крови, передается контактным, бытовым, половым, воздушно-капельным - любым путем.. Поэтому, скорее всего, у партнерши уже он есть. Теперь ей нужно регулярно обследовать шейку матки и при необходимости лечить патологию. Но это и без вируса нужно делать регулярно.

Сдала анализ крови на герпес. Методом ПЦР герпес не обнаружен. Не обнаружены антитела IgM 1 типа, но выявлены антитела IgG в титре ниже среднего (титр 1:800, индекс активности 7,9), IgM 2 типа в низком титре (титр 1:50, индекс активности 1,3). Я больна герпесом? Расскажите, пожалуйста, подробно, я в этом ничего не понимаю, поэтому очень волнуюсь. Врач выразил подозоение, что еще это могут быть остроконечные кондилломы (на малых половых губах как бы сосочки). Если это так, то какова вероятность заражения партнера в презервативе и без него.

Антитела IgМ вырабатываются при первом заражении герпесом и при обострениях. То, что у Вас нет этих антител к вирусу первого типа (на губах), но есть IgG, вырабатывающиеся позже, говорит о том, что герпесом первого типа Вы уже болели (даже если не было проявлений), вирус живет в организме, антитела к нему тоже имеются. Это хорошо. Лечить это состояние не нужно. IgG иметь хорошо, это гарантия того, что во время предстоящей (?) беременности не произойдет первой встречи с вирусом, наиболее опасной для ребенка.

Выявлены антитела IgM к вирусу второго типа (генитальному), но в низком титре. Это может говорить либо о начинающейся впервые инфекции, либо об обострении существующей, либо ни о чем не говорить - ошибка. Чтобы узнать, что на самом деле, нужно пересдать анализ через 2 - 3 недели и сравнить титр с сегодняшним. Нужно не менее чем 4-кратное повышение титра, чтобы говорить об обострении.

Больны Вы или нет, лечиться или нет - все зависит от того, что Вас беспокоит. По какому поводу Вы стали сдавать анализы на герпес, что беспокоит? Пока из Вашего анализа причин для беспокойства нет.

То, что Вы описываете, действительно похоже на остроконечные кондиломы. Они вызываются вирусом папилломы человека, который живет в крови. Презерватив уменьшет вероятность заражения этим вирусом, но не исключает ее. Вирус передается контактным путем, поэтому, скорее всего, у партнера он уже есть. Опасность этого вируса заключается в том, что он может вызывать изменения на шейке матки и половом члене, являющиеся основой развития злокачественных опухолей. Поэтому вам обоим теперь нужно периодически показываться: Вам - гинекологу, ему - дерматологу или вирусологу, чтобы своевременно замечать и лечить изменения. Сами кондиломы удаляются химически (солковагин) или прижигаются хирургическим лазером, но это не излечивает вирус.

Кондиломы никак не могут быть связаны с антителами к вирусу простого герпеса, обнаруженного в крови. Это совершенно разные вирусы. Единственное их сходство v они оба являются самой частой причиной развития рака шейки матки. Поэтому раз в полгода Вам нужно делать расширенную кольпоскопию и при необходимости лечить патологию шейки матки.

Месяц назад мне сделали ПЦР влагалищного мазка, и не нашли никаких инфекций и вирусов (проверяли, в частности, на вирус папилломатоза человека 16/18 и гарднереллез). Вопросов по этому поводу два: 1. Вместе с этим мазком брали мазок на простое исследование, и нашли что-то гарднереллоподобное, и диагностиовали гарднереллез. Почему может быть такая разница в анализах? 2. Я два года назад сдавала такой же анализ и у меня обнаружили ВПЧ 16. Почему не нашли в этот раз?

1. В обычном мазке скорее всего нашли "ключевые" клетки, которые являются признаком дисбактериоза влагалища (бактериального вагиноза). Данное состояние развивается при уменьшении количества лактобактерий. Вместо них разрастается другая флора. которая в норме содержится во влагалище в небольшом количестве. Чаще всего это гарднереллы, но могут быть и другие микроорганизмы.

2. Возможно, при нормализации иммунитета Ваш организм самостоятельно справился с вирусом. А если Вам проводилась какая либо противовирусная терапия, то результат закономерен.

Скажите пожалуйста, может ли молочница стать причиной бесплодия? Может ли она проникнуть в матку?Как её вылечить? Я пробовала пимафуцин(свечи) и бетедин(свечи)-не помогло.И что такое кандилома наружных половых органов? Как это лечиться?

Во-первых, нужно разобраться, что Вы называете молочницей. Ведь это не просто симптом, проявляющийся выделениями, а конкретная инфекция, вызываемая грибками. А если Вас беспокоят выделения - нужно выяснить, чем они вызваны. Может так оказаться, что у Вас вовсе не молочница, а другая инфекция. И тогда, конечно, принимаемые Вами противогрибковые препараты не помогут. Даже если это действительно грибковое заболевание, основное место обитания грибков - кишечник, поэтому эффективность лечения достигается при приеме противогрибковых препаратов вовнутрь, а не только местно. Да, любая инфекция влагалища может подняться выше и вызвать воспаление матки и придатков. Поэтому ее и надо точно диагностировать и лечить. Кондиломатоз - наружных половых органов - состояние, вызываемое вирусом папилломы человека. Вирус живет в крови и не лечится. Но сами кондиломы можно убрать физически - прижиганием солкодермом или лазером.

В центре ДНК-исследований у меня обнаружили вирус папилломы. В герпетическом центре в мазке вирус не обнаружили, хотя при визуальном осмотре были выявлены кондилломы на половых губах. Как такое может быть? Я больна или нет?

В мазке вирус папилломы не обнаруживают. Его обнаруживают в анализе на ПЦР. Если этот анализ отрицательный, а кондиломы есть, значит. в крови живет другой тип вируса, ведь их много типов. Самые опасные в плане озлокачествления шейки матки - 16 и 18 типы. Есть еще много других. К каждому из них делают отдельный анализ ПЦР. Если кондиломы есть, можно не определять тип вируса, а просто следить за шейкой матки и лечить ее вовремя. Или определить только эти 2 опасных типа.

Каковы признаки папилломатоза гортани?(У меня уже неделю болит горло, но очень слабо, т.е. есть легкие неприятные ощущения, особенно по утрам). Достаточно ли сдать анализ слюны, чтобы определить наличие вируса в гортани? Папилломатоз гортани так же проявляется через кондилломы? И можно ли в данном случае целоваться?

Опять же все зависит от типа вируса. К каким-то типам ПЦР будет отрицательной, а сдавать на все очень дорого, да и не для всех есть реактивы. Нужно обратиться к врачу ЛОР и сделать ларингоскопию, т.е. посмотреть, есть ли кондиломы в гортани. Теоретически если вирус есть в слюне, то он через нее передается. Но все это казуистическая редкость. Перед тем как ограничивать себя в поцелуях, сначала стоит провериться. Скорее всего, это обычный фарингит.

2 года назад (в 19 лет) мне удалили лейомиому с задней стенки матки без вскрытия полости матки. Также была обнаружена псевдоэрозия шейки матки: делали биопсию - всё нормально. Сегодня обнаружены ДНК CMV и ДНК HPV 16/18 (что это значит?), а также гистология показала дисплазию шейки матки. Назначили Pycnodenol. В данный момент прохожу курс лечения грандерелёза (трихопол + клотримазол). Мой муж вместе со мной пьёт Трихопол (ему посоветовал мой гинеколог, хотя никаких симптомов у него нет и его ничего не беспокоит). Скажите пожалуйста надо ли ему обращатся к врачу, и если надо, то куда и к кому. Также мы хотим завести ребёнка. Возможно ли это сейчас, и какие-могут быть осложнения и последствия?

При наличии инфекции, передающейся половым путем, обязательно лечат обоих партнеров одновременно, независимо от результатов анализов. Если есть инфекция у одного партнера, то она как правило есть и у другого. Поэтому, чтобы лечение имело смысл, и люди не заражали друг друга, лечат обоих. Если мужа ничего не беспокоит, к врачу ему идти не надо. А пить трихопол надо, чтоы Ваше лечение было полноценным. Если у Вас обнаружили дисплазию шейки матки и папилломавирус 16-18 типов, это значит, что имеется патология, которая, если ее не лечить, может перейти в злокачественную опухоль. Вирус папилломы человека вызывает повреждения шейки матки. Существуют разные его типы. Типы 16 и 18 самые онкогенные (т.е. при их наличии повышена вероятность озлокачествления патологии шейки). Тяжесть дисплазии зависит от ее степени. Дисплазия 1 степени самое легкое состояние, не требует срочного лечения, возможно наблюдение. Дисплазия 3 степени - предраковое состояние В любом случае, если Вы в ближайшее время хотите завести ребенкка, дисплазию надо вылечить до беременности, потом у Вас не будет на себя времени, а во время беременности она может прогрессировать. Лечить дисплазию можно только оперативно (лазерная хирургия или скальпель) после лечения инфекции. CMV - это цитомегаловирус, во время беременности опасно обострение цитомегаловирусной инфекции. Поэтому нужно будет тщательно наблюдаться, пить витамины, беречь здоровье и выполнять рекомендации врача.

У меня обнаружили папилломы на стенках влагалица, взяли анализ.Врач сказала, что они "не злые",и просто ради космет.эффекта прижгли какой то жидкостью. они сошли.Потом взяли анализ из шейки матки и обнаружили ВПЧ высокого риска с одним крестом. Я прочитала, сущ. много разновидностей ВПЧ,но что этот вирус высокого риска (?16 и 18) ассоциируется с раком ш.м.Хотя, мне не сказали, что это был за номер. Но врач говорит, что ничего страшного, просто надо раз в 10 дней обрабатывать каким лек-вом (не помню название).Скажите пож-та,насколько всё таки опасен этот вирус и как с ним бороться? Муж тоже сдал, но анализ пока не готов.Видимо. ему тоже надо лечиться?

Вирус папилломы человека 16 и 18 типов является основной причиной развития рака шейки матки. Он живет в крови, папилломы - его внешние проявления. Их убирают действительно ради косметического эффекта - раствором кислот или лазером. Но сам вирус остается и продолжает делать свое дело. Поэтому во избежание неприятностей каждые полгода необходимо обследоваться у специалиста по патологии шейки матки: делать кольпоскопию, цитологическое исследование. При выявлении патологии ее убирают на самой ранней стадии с помощью хирургического лазера. К сжалению, способов убрать вирус из оранизма не существует, но можно убирать его проявления и последствия (папилломы, патологию шейки матки). У мужчин вирус папилломы может вызвать злокачественную опухоль полового члена, поэтому ему тоже надо сдать анализ и наблюдаться у дерматовенеролога вирусолога. Препаратами интерферона можно уменьшить проявление вируса, но это вспомогательное лечение, потому что главное в этой инфекции - не папилломы, а состояние шейки матки.

У входа во влагалише появились некие образования. По описанию, похоже на кондиломы. Подскажите, пожалуйста, какие еще заболевания проявляются подобным образом? Ни зуда, ни болезненных ощущений нет. Очень хочется подготовиться к тому, что скажет гинеколог.

Остроконечные кондиломы - небольшие мягкие выросты слизистой влагалища и наружных половых органов. Причиной чаще всего является вирус папилломы человека. Помимо видимых кондилом, он может вызывать поражения шейки матки, могущие развится в злокачественную патологию. Поэтому при наличии кондилом нужно регулярно обследовать шейку матки: делать кольпоскопию и цитологическое исследование. Кондиломы могут быть также косвенным признаком существования другой хронической инфекции наружных половых органов. Поэтому нужно будет сдать мазок и пролечить инфекцию, если она будет. Еще бывают выросты небольшие, плотные, куполообразные, с вдавлением посередине. Это инфекционное заболевание контагиозный моллюск. Его удаляют механически.

После проведения лабораторных анализов и обследования у гинеколога были обнаружены незначительная эрозия шейки матки,папилломатоз и герпес обыкновенный. Врач предлагает лечение эрозии жидким азотом, а по поводу вирусных инфекций рекомендуют обратиться к иммунологу. Насколько это правильно, т.к. слышала, что от папилломатоза можно вылечиться не только медикаментозным путем, что, как я считаю, более длительно, но еще и с помощиь прижигания лазером? Что бы Вы порекомендовали в моем случае?

Действительно, папилломы можно убрать с помощью лазера, так же как и эрозию. Но это даст только косметический эффект. Дело в том, что папилломатоз вирусное заболевание, а вирус живет в крови. Поэтому после удаления лазером папилломы могут заново возникнуть в другом месте. Иммунные препараты иногда позволяют затормозить развитие вируса и уменьшить его проявления. Но убрать папилломы чисто хирургически тоже желательно, т.к. они являются основным очагом (хранилищем) вирусов. А генитальный герпес, если он обостряется и беспокоит Вас, нужно лечить специальным противовирусным препаратом ацикловир, зовиракс. В данном случает иммунные препараты являются дополнительными, а не основными. Эрозию шейки матки в Вашем случае нужно обследовать у специалиста и, скорее всего, взять биопсию. И вирус папилломы человека и вирус простого герпеса являются самыми частыми причинами развития злокачественных образований шейки матки. И размер "эрозии" не определяет ее значительность.

На обследовании гинеколог вскользь упомянул, что у меня папиломы. На половых органах очень большое количество маленьких белых точек, слегка выпуклых. Недавно такие же появились на веках. Скажите пожалуйста, что такое папиломы, причина их возникновения, насколько они опасны и как их лечить.

Папилломы - это разрастания, вызываемые вирусом папилломы человека. Вирус живет в крови и вылечить его, как любой вирус, невозможно. При сильном иммунитете вирус не проявляется. При ослаблении иммунитета начинают появляться папилломы. Чаще всего они появляются на половых органах. Кроме косметического неудобства и дискомфорта, который они могут вызывать, разрастаясь (зуд, выделения), папилломы опасны вероятностью развития рака шейки матки. Поражение шейки матки вирусом папилломы человека является основной причиной развития рака этого органа. Поэтому при обнаружении папиллом на наружных половых органах необходимо сделать расширенную кольпоскопию и, при необходимости - биопсию шейки матки. Существуют высокоонкогенные типы вируса, на них делается анализ с помощью ПЦР, и низкоонкогенные. При незначительных изменениях на шейке матки и наличии только низкоонкогенных типов вируса возможно наблюдение. При выявлении высокоонкогенных типов и/или серьезной патологии шейки матки, доказанной гистологически, показано оперативное лечение (лазерная хирургия). Лазер не устранит вирус из крови, он только удалит патологическую ткань из шейки матки. В дальнейшем инфекция может обостряться снова, поэтому необходимо постоянное наблюдение.

Описаны наиболее часто используемые в последние годы средства терапии генитальных кондилом.

The paper outlines current approaches to diagnosis and treatment of diseases caused by human papillomavirus, shows the problem to be topical due to the wide spread of the infections and to its oncogenic potential for the cervix. The most common therapies for genital condylomas used in recent years are described .

С.И. Роговская - к.м.н., ст. научн. сотр.
В.Н. Прилепская - проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела
Е.А. Межевитинова - к.м.н., ст. научн. сотр.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

S.I. Rogovskaya, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher
Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci, Head, Outpatient Department,
Ye.A.Mezhevitinova, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Director Prof. V.I. Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

К ондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 70% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).
Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области , частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии и рецидивирования затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами ВПЧ.
Экзофитные формы ПВИ принято называть ОК; они считаются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор. Взгляды на их природу подверглись большой эволюции: их появление считали следствием различных факторов (трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов и др.) либо рассматривали как вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в настоящее время не все врачи способны своевременно диагностировать эту инфекцию.
ОК представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных ОК, как правило, затруднений не вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.
Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степени тяжести (G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).
Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.
Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм, и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гениталий принято называть плоскими кондиломами (ПК).
ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования.
Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес (Reid и соавт., 1991).
В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиповидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.
Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.
Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелых участков, шиповидных выростов эпителия, мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группу риска по ПВИ.
С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического исследования (по Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке матки следует производить биопсию. Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в зависимости от степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.
Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.
Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии.
Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.
Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их них.
. Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% раствор в амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
. Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.
. Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед.
- Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 - 2 нед.
. Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 70% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.
. Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МЕ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.
Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5 - 7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию дыма.
Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины В6, С, Е), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид) и др.
Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.

Литература:

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. 1996.
2. Василевская Л.П., Винокур М. Л., Никитина Н. И. // Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: Медицина, 1987.
3. Дубенский В. В. и соавт. Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом. // ЗППП. - 1996. - №10. - С. 28.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996.
5. Исакова Л.М. Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии шейки матки. // Арх. пат. - 1991. - №1.
6. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. - М.: Медицина, 1994.
7. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Сапрыкина 0.А., Багирова М.О. Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки. // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., ЮН. - 1993.
8. Новикова Е.Г. Эволюция методов леченния больных начальными формами рака шейки матки. // Вопр. онкол. - 1991. - Т. 37. - №2.
9. Баррассо Р. Кольпоскопическая диагностика патологии шейки матки. ЗППП. - 1995. - №5.
10. Бургхардт. Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии. Лондон-Нью-Йорк, 1991.
11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman & Hall Medical, 1996, ed.II.
12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer . Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
13. Сб. тезисов 16-й интернациональной конференции по папилломавирусной инфекции, Сиена, 1997.