Урогенитальная атрофия. Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи. Снижение сексуальной активности

Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран.

Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.

Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.

Преимущественное развитие атрофического а.
Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Выделение отдельно симптомов атрофического а и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.

Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии ( , см. препараты ЗГТ).

Основными клиническими проявлениями , атрофического а являются: сухость и во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.

Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно - пролиферацию влагалищного эпителия вообще.

Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент - лактобациллы.

Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных ов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.

Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.

Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.

Диагностика атрофического а:

Жалобы больной на:
- сухость и во влагалище;
- затруднения при половой жизни;
- неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие ы. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
Объективные методы обследования:
- Расширенная кольпоскопия - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
- Цитологическое исследование - определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) - соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо - о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
- Определение рН - проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.

В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья ) имеющий балльную оценку (G. Bochman).

Значения Индекса Вагинального Здоровья	Эластичность	Транссудат	PH	Эпителиальная целостность	Влажность
1 балл - высшая степень атрофии	Отсутствует	Отсутствует	>6,1	Петехии, кровоточивость	Выраженная сухость, поверхность воспалена
2 балла - выраженная	Слабая	Скудный, поверхностный, желтый	5,6-6,0	Кровоточивость при контакте	Выраженная сухость, поверхность не воспалена
3 балла - умеренная	Средняя	Поверхностный, белый	5,1-5,5	Кровоточивость при соскабливании	Минимальная
4 балла - назначительная	Хорошая	Умеренный, белый	4,7-5,0	Нерыхлый, тонкий эпителий	Умеренная
5 баллов - норма	Отличная	Достаточный, белый	<4,6	Нормальный эпителий	Нормальная

Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания

К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые "сенсорные" или раздражающие симптомы:

Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).

Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.

Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.

Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие "сенсорных" или "раздражающих" симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.

Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.

Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом е и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.

Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.

Недержание мочи

Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.

По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.

Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген - зависимы.

Различное сочетание симптомов атрофического а и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.

Оценка тяжести урогенитальных расстройств

К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического а и "сенсорных симптомов" атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.

К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).

К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.

Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow,

где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам - максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания

Основное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также - утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
- наличие и степень цистоцеле;
- состояние мышц тазового дна.
Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
Кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
Одночасовой прокладочный тест: - определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-1Ог. - потеря мочи от слабой до умеренной
- 10-15г - тяжелая потеря мочи
- >50г - очень тяжелая потеря мочи.
Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
Уродинамическое исследование:
- урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
- комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
- профилометрия уретры - определение максимального уретрального давления.

Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе

Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.

Яичниковые гормоны - эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:

снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
потеря тонуса уретры;
уменьшение влагалищного транссудата;
уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
отставание по времени клиторической реакции;
недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;

Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:

снижение сексуального желания
сухость и во влагалище
диспареуния
снижение частоты и интенсивности оргазма.

Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии

Эстрогенный дефицит - установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.

Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:

Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.
Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную - адренергическую стимуляцию.
Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Гормонозаместительная терапия () урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.

Выбор препарата ЗГТ

Выбор системной или местной () для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также - необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и а. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства могут рассматриваться как достаточно распространенное осложнение .

Квалифицированные и внимательные клиники «МедикСити» предложат вам современную терапию урогенитальных расстройств с подбором индивидуальной схемы лечения. Наша позволяет обнаруживать неполадки в интимной сфере на самых ранних стадиях. Мы знаем, как сохранить здоровье женщины любого возраста!

Виды урогенитальных расстройств

В XIX и начале XX вв. подобные проблемы были не актуальны, так как многие женщины просто не доживали до периода постменопаузы. В настоящее время урогенитальные расстройства наблюдаются у каждой третьей женщины, достигшей 55 лет и у семи женщин из десяти, достигших 70 лет.

Урогенитальный синдром (или урогенитальные расстройства, УГР) проявляется атрофическим вагинитом, уродинамическими и сексуальными нарушениями. Появление УГР напрямую связано с дефицитом эстрогенов, главных женских гормонов.

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

Атрофический вагинит

Постменопаузный атрофический вагинит выявляется почти у 75% женщин спустя 5-10 лет после прекращения менструаций.

Состояние и функционирование многослойного плоского эпителия во влагалище зависит от эстрогенов. Когда женщина вступает в период менопаузы, в ее яичниках начинает вырабатываться все меньше эстрогенов, затем процесс выработки полностью останавливается. Это приводит к тому, что эпителий влагалища становится тонким, сухим (атрофируется), теряет эластичность и способность противостоять различным воспалениям.

У здоровой женщины репродуктивного возраста во влагалище поддерживается кислая среда (pH 3,5-5,5.), которая является препятствием для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Снижение выработки женских половых гормонов в яичниках приводит к тому, что из флоры влагалища начинают исчезать лактобактерии, производящие молочную кислоту, благодаря которой патогенные микроорганизмы не могут размножаться. Влагалищная среда становится щелочной, что приводит к снижению ее защитных свойств и появлению различных инфекций.

Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются:

сухость влагалища (урогенитальная атрофия);
зуд и жжение во влагалище;
мажущие кровянистые выделения из половых путей;
опущение стенок влагалища;
кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными инфекциями);
болезненные ощущения во влагалище при сексуальных контактах.

Также растяжение тазовых связок и ослабление тонуса мышц связок приводит к опущению органов, частым позывам к мочеиспусканию и .

Диагностика атрофического вагинита

Диагностика урогенитальной атрофии достаточно простая и включает несколько обследований, таких как:

помогает увидеть толщину слизистой влагалища, имеется ли кровоточивость, состояние субэпителиальной сосудистой сети;
(мазок на флору и бакпосев).

Снижение сексуальной активности

Снижение работы яичников также отражается на качестве интимной жизни женщины. Из-за эстрогенного дефицита снижается либидо, возникают сухость во влагалище и боль при половом акте (диспареуния).

При появлении урогенитального синдрома у женщины нередко развивается , начинаются конфликты в семье.

Расстройство уродинамики

Из всех урогенитальных расстройств недержание мочи - одно из самых неприятных как в физическом, так и в психологическом смысле. Это отклонение негативно отражается на всех сферах жизнедеятельности, приводит к стрессу, ограничению подвижности, социальной изолированности. Частый спутник неудержания мочи - инфекции мочевыводящих путей.

Женщины с урогенитальными расстройствами чаще всего обращаются к . Однако урогенитальный синдром, вызванный, в первую очередь, снижением выработки эстрогенов, должен лечить совсем другой специалист - , тогда лечение достигнет нужного эффекта!

Различают стрессовое , ургентное и смешанное недержание мочи .

Стрессовое недержание мочи происходит при физической нагрузке (смех, кашель, изменение положения тела, поднятие тяжести), при резком повышении внутрибрюшного давления.

Ургентным недержанием мочи (УНМ ) называется состояние, при котором больной испытывает частые внезапные позывы к мочеиспусканию.

При смешанном недержании происходит непроизвольная утечка мочи как в результате внезапного позыва на мочеиспускание, так и после кашля, чихания или какого-то физического движения.

Существуют также ночной энурез (мочеиспускание во время сна) и постоянное недержание мочи (когда подтекание мочи происходит все время).

Достаточно часто в медицинской литературе встречается понятие гиперактивного мочевого пузыря (ГМП ). При этом состоянии отмечается учащенное мочеиспускание (свыше 8 раз в сутки, в том числе пробуждение в ночной период), непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.

Нарушения мочеиспускания в той или иной мере знакомо многим женщинам зрелого возраста. Очень важно не оставаться один на один с проблемой, а обратиться к специалисту, который поможет найти максимально комфортное решение в данной ситуации

Кольпоскоп

Диагностика заболевания заключается в следующем:

сбор анамнеза (врач выслушивает жалобы больной о нарушениях, недержании мочи, выясняет, когда начались эти явления, сопровождаются ли они другими проявлениями урогенитальных расстройств);
прокладочный тест (основан на измерении веса прокладки до физических упражнений и после часа занятий: увеличение веса прокладки более чем на 1 грамм может говорить о недержании мочи);
бактериологическое исследование посева мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

Уродинамическое обследование:

урофлоуметрия - объективная оценка мочеиспускания, которая дает представление о скорости опорожнения мочевого пузыря;
цистометрия - исследование емкости мочевого пузыря, давления в мочевом пузыре в момент его наполнения, при позыве к мочеиспусканию и во время мочеиспускания;
профилометрия - метод диагностики, позволяющий изучить состояние аппарата, удерживающего мочу (наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала).

Лечение урогенитальных расстройств

Если причина появления урогенитальных расстройств кроется в дефиците эстрогенных влияний, то необходимо подобрать адекватную эстрогенотерапию . Очень эффективным является применение местных форм эстриола в виде свечей, мазей и гелей. В отличие от других видов эстрогенов, эстриол «работает» в тканях мочеполовых путей всего 2-4 часа и не оказывает воздействия на миометрий и эндометрий. Согласно данным многочисленных исследований, эстрогензамещающая терапия с помощью вагинального введения препаратов, содержащих эстриол (например, «Овестин»), приводит к улучшению состояния слизистых уретры и влагалища, увеличению количества лактобактерий, снижению pH-среды влагалища и способствует устранению инфекции.

В тяжелых случаях может применяться хирургическое лечение с коррекцией недержания мочи и опущения органов малого таза.

Не позволяйте недугу снизить качество вашей жизни! Доверьте профилактику и диагностику урогенитальных расстройств профессионалам! В «МедикСити» к вашим услугам профессиональный опыт лучших и других медицинских специалистов!

5024 0

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное, недержание мочи).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое недержание мочи) - непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Эпидемиология

УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:

■ дефицит эстрогенов;

■ наследственная предрасположенность (при различных видах НМ).

Классификация

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

■ УГР легкого течения;

■ УГР среднетяжелого течения;

■ тяжелые УГР.

Этиология и патогенез

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов и прежде всего эстрогенов.

Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как:

■ нижняя треть мочеточников;

■ мочевой пузырь;

■ мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;

■ мышцы и эпителий влагалища;

■ сосуды влагалища;

■ мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофии влагалища (АВ) и цистоуретрита у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

■ нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции;

■ нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;

■ нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие - опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;

■ уменьшение количества а- и в-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;

■ изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрил к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретрита, НМ при напряжении и ГАМП.

Клинические признаки и симптомы

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

■ симптомы, связанные с АВ;

■ расстройства мочеиспускания. Симптомы, связанные с АВ:

■ сухость, зуд, жжение во влагалище;

■ диспареуния (болезненность при половом акте);

■ рецидивирующие выделения из влагалища;

■ контактные кровянистые выделения;

■ опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

■ поллакиурию (мочеиспускание более 6 раз в сутки);

■ никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным);

■ цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);

■ НМ при напряжении;

■ императивные позывы к мочеиспусканию;

■ императивное НМ. Характерные симптомы ГАМП:

■ поллакиурия;

■ никтурия;

■ императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания.

При легкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией.

К УГР средней степени тяжести относятся состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении.

Тяжелая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита, истинного НМ при напряжении и/или императивного НМ.

■ рН влагалищного содержимого, равное 6-7;

■ истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);

■ индекс состояния влагалища (ИСВ) (табл. 54.1).

При диагностике нарушений мочеиспускания используют:

■ 5-балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):

1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;

2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;

3 балла - умеренные нарушения;

4 балла - выраженные нарушения;

5 баллов - крайне выраженные нарушения;

■ дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);

■ комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями и состояниями:

■ неспецифическими и специфическими вагинитами;

■ бактериальными циститами, бактериурией;

■ внутрипузырной обструкцией, вызванной органическими причинами;

■ заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:

Сахарный диабет;

Энцефалопатии различной этиологии;

Заболевания позвоночного столба и спинного мозга;

Болезнь Альцгеймера;

Болезнь Паркинсона;

Нарушения мозгового кровообращения.

Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.

ЗГТ является основой лечения УГР.

Схемы лечения подбирают индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).

Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных ЛС, оказывающих селективное действие на М-холино- и а-адренорецепторы мочеполового тракта.

Заместительная гормональная терапия

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5-7 лет. Основные принципы ЗГТ:

■ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;

■ обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;

■ все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;

■ для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют 3 основные режима ЗГТ:

■ монотерапия эстрогенами или гестагенами;

■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в циклическом режиме;

■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

В дополнение или как альтернатива системной ЗГТ может проводиться местная терапия эстрогенами:

Эстриол, крем или свечи, во влагалище

0,25-1 мг через сутки, 3 мес, затем

2 р/нед постоянно.

Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости может проводиться пожизненно.

Терапия ЛС, напрямую влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала М-холинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при симптомах ГАМП. Длительность лечения устанавливают индивидуально:

Оксибутинин внутрь до еды 5 мг

Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран. Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.

Преимущественное развитие атрофического а.
Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Диагностика атрофического а:

Жалобы больной на:
- сухость и во влагалище;
- затруднения при половой жизни;
- неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие ы. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
Объективные методы обследования:
- Расширенная кольпоскопия - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
- Цитологическое исследование - определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) - соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо - о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
- Определение рН - проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.

Значения Индекса Вагинального Здоровья	Эластичность	Транссудат	PH	Эпителиальная целостность	Влажность
1 балл - высшая степень атрофии	Отсутствует	Отсутствует	>6,1	Петехии, кровоточивость	Выраженная сухость, поверхность воспалена
2 балла - выраженная	Слабая	Скудный, поверхностный, желтый	5,6-6,0	Кровоточивость при контакте	Выраженная сухость, поверхность не воспалена
3 балла - умеренная	Средняя	Поверхностный, белый	5,1-5,5	Кровоточивость при соскабливании	Минимальная
4 балла - назначительная	Хорошая	Умеренный, белый	4,7-5,0	Нерыхлый, тонкий эпителий	Умеренная
5 баллов - норма	Отличная	Достаточный, белый	<4,6	Нормальный эпителий	Нормальная

Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания

Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).

Недержание мочи

Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.

Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген - зависимы.

Оценка тяжести урогенитальных расстройств

К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического а и "сенсорных симптомов" атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.

Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow, где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам - максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания

сновное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также - утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
- наличие и степень цистоцеле;
- состояние мышц тазового дна.
Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
Кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
Одночасовой прокладочный тест: - определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-1Ог. - потеря мочи от слабой до умеренной
- 10-15г - тяжелая потеря мочи
- >50г - очень тяжелая потеря мочи.
Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
Уродинамическое исследование:
- урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
- комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
- профилометрия уретры - определение максимального уретрального давления.

Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе

снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
потеря тонуса уретры;
уменьшение влагалищного транссудата;
уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
отставание по времени клиторической реакции;
недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;

Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:

снижение сексуального желания
сухость и во влагалище
диспареуния
снижение частоты и интенсивности оргазма.

Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии

Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:

Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.
Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную - адренергическую стимуляцию.
Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.

Выбор препарата ЗГТ

Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также - необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Местная терапия используется в следующих ситуациях:

Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, выраженный , ).
В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического а и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.

Если сравнить количество женщин обращающихся к врачу с жалобами на симптомы заболеваний урогенитальной системы в возрасте до 45 лет и старше 55, то их соотношение составляет 1:5. После 75 лет неприятные симптомы беспокоят абсолютное большинство женщин. Что же является причиной развития нарушений и возможно ли их предупредить?

Наступление менопаузы для большинства женщин является тяжелым испытанием. Снижение уровня половых гормонов, преимущественно эстрогенов, несет за собой солидный ряд нарушений деятельности всего организма, что причиняет не только физический, но и психо-эмоциональный дискомфорт. Среди наиболее распространенных проблем, беспокоящих женщин в менопаузе, выделяют расстройства мочеполовой системы.

Снижение секреции эстрогенов: причина всех бед

До наступления климактерического периода в организме женщины вырабатывается три гормона, объединяемые общим названием эстрогены: эстрон, 17β-эстрадиол и эстриол. Наиболее биологически активным среди них является 17β-эстрадиол. К концу периода менопаузы его уровень опускается до нуля, его «производство» полностью прекращается.

Эстрадиол играет важную роль в процессах, необходимых для нормальной работы органов урогенитальной системы:

Регулирует восстановление влагалищного эпителия.
Поддерживает достаточный уровень лактобацилл как основных представителей нормальной флоры влагалища.
Улучшает кровоснабжение стенок влагалища и уретры, тем самым повышая их мышечный тонус, способствует увлажнению слизистых.

Кроме того, эстрогены способны влиять на местную секрецию иммуноглобулинов, повышать чувствительность рецепторов стенок уретры, мочевого пузыря и влагалища. Они улучшают питание и сократительную способность мышц тазового дна, восстанавливают коллагеновые волокна, входящие в состав связок малого таза, что препятствует опущению стенок влагалища и удерживанию мочи.

Падение уровня гормонов в период менопаузы является причиной изменения среды во влагалище, уменьшения количества молочной кислоты и повышения рН до 6,5-8,0, а также снижение местного иммунитета. Перечисленные факторы в комплексе способствуют беззащитности органов перед множеством микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания мочеполовой системы. Нарушение регенерации эпителия приводит к возникновению атрофического вагинита и атрофического цистоуретрита, а ухудшение кровотока способствует ослаблению мышц и недержанию мочи. Свою лепту вносит снижение чувствительности эстрогеновых рецепторов, что наряду с другими факторами, отрицательно влияет на способность контролировать процесс мочеиспускания. Безусловно, эти проявления климакса заметно снижают качество жизни женщины.

Основные проявления мочеполовых расстройств у женщин в климатерии

Большинство женщин, обращаясь к гинекологу с классическими жалобами на проявление симптомов менопаузы, не заостряют внимание на ряде проблем связанных с мочеиспусканием. Подсознательно стесняясь или не ассоциируя урогенитальные расстройства с климаксом, они обрекают себя на мучения. Поэтому так важно разобраться в сути проблемы и знать, на что обязательно необходимо обратить внимание врача.

К основным признакам заболеваний мочеполовой системы можно отнести:

Болезненное, частое мочеиспускание в течение дня, которое, возможно, сопровождается резью, ощущением жжения в области мочевого пузыря и уретры - частые симптомы цистита и уретрита.
Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более пяти раз в день), сопровождающихся выделением небольшого количества мочи.
Недержание мочи - может происходить как при стрессовых ситуациях (кашле, смехе, резких движениях, физических упражнениях), так и в спокойном состоянии. В последнем случае вытекание мочи происходит без малейшего напряжения, способствует возникновению специфического запаха, что становится причиной психологической самоизоляции у женщин в период менопаузы. Недержание мочи также может встречаться при цистите и уретрите.
Учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время - приводит к недосыпанию и нарушению общего самочувствия.
Ощущение переполненного мочевого пузыря.
Сухость, зуд во влагалище, боль при половом контакте являются симптомами атрофического вагинита, а регулярно повторяемые эпизоды воспалительных заболеваний: признак нарушения микрофлоры.
Выпадение стенок матки.

Причины появления мочеполовых расстройств, особенно инфекционных процессов (циститы и уретриты), отличаются от таковых у женщин репродукционного возраста. Они напрямую зависят от эстрогенного дефицита и его влияния на весь организм. Правильный подход к диагностике и лечению сэкономит Ваши время, нервы и деньги, и, что самое важное, даст возможность вернуться к нормальной жизни.

В чем причина?

Женщины, которые вступили в период менопаузы, ни в коем случае не должны забывать, что при появлении первых симптомов мочеполовых заболеваний - визит к гинекологу или урологу обязателен! При обращении к врачу нужно максимально точно описать нарушения, которые вас беспокоят.

Для диагностики недержания мочи специалисты используют пробу Valsava: предлагают потужиться при полном мочевом пузыре. Подтверждением диагноза является появление капли мочи в отверстии уретры. Подкладочный тест - еще один информативный метод обнаружения недержания мочи у женщин. Если через час после физической активности подкладочный материал потяжелел на 1 грамм, диагноз подтверждается.

При воспалительных заболеваниях мочевого тракта важную роль играет бактериологический анализ мочи. Но при катетеризации у женщин больных циститом анализы часто бывают чистыми. В таких случаях в урологии часто применяется цистоскопия, которая позволяет увидеть воспалительные процессы на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря.

При подозрении на уретрит проводится бактериологический анализ мазка, взятого у входа в отверстие уретры. Точное определение возбудителя помогает назначить наиболее адекватное лечение.

Кроме перечисленных, в зависимости от клинической картины, могут понадобиться другие уродинамические исследования:

Урофлоуметрия - простая скрининговая процедура, измеряющая характеристики струи мочи. Процедура помогает определить работоспособность сфинктера уретры и мочевого пузыря.
Цистометрия - метод, позволяющий узнать состояние мочевого пузыря: функцию его наполнения и опорожнения.
Профилометрия уретры - вид уродинамической диагностики, позволяющий оценить работоспособность внутреннего и внешнего сфинктеров уретры при помощи измерения запирательного и максимального уретрального давлений.
Електромиография - метод определения электрической активности мышц тазового дна.

Расстройства половой системы связанные со снижением уровня эстрогенной насыщенности организма можно обнаружить при проведении кольпоскопии: видимая картина истончения слизистой оболочки влагалища, а также кровоизлияния на ней говорят об атрофическом вагините. При часто повторяющихся воспалительных процессах важно провести микробиологическое обследование и оценку состояния местного иммунитета.

Тщательное последовательное обследование поможет наиболее точно определить причину нарушения и провести максимально эффективное лечение.

Лечение: что, когда и как

Самолечение заболеваний мочеполовой системы у женщин климактерического периода недопустимо, так как требует индивидуального подхода, анализа и зависит от:

Степени проявления нарушений;
Уровня дефицита эстрогенов;
Возраста женщины;
Наличия сопутствующих заболеваний;
Предшествующей истории женского здоровья.

Лечение вагинитов, уретритов и циститов у женщин в климатерии часто включает длительные курсы приема антибиотиков. Однако неконтролируемое назначение антибиотикотерапии повышает восприимчивость организма к инфекционным заболевания, создавая «порочный круг»: нарушение микрофлоры усугубляет степень атрофии. Важно помнить, что достигнуть выздоровления без повышения уровня женских половых гормонов - крайне проблематично. Для успешного лечения необходимо сочетание классического подхода и заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Применение заместительной гормональной терапии целесообразно и у женщин с наличием других расстройств, причиной которых стала менопауза (приливы, остеопороз и др.). К сожалению, в последнее время отмечена тенденция роста случаев мочеполовых расстройств у женщин климактерического периода, учитывая этот факт, врачи нередко прибегают к профилактическому назначению ЗГТ.

Если же у женщины диагностировано недержание мочи или выпадение стенок матки медикаментозного лечения часто недостаточно: может понадобиться хирургическое вмешательство. Однако при некоторых случаях недержания мочи женщины отмечают улучшение после занятий гимнастикой для укрепления мышц тазового дна (гимнастика Кегеля). Положительный эффект замечен после отказа от алкоголя и кофеина. У женщин с избыточным весом, его нормализация поможет облегчить или уменьшить проявление симптомов. Наконец, не забывайте, что со многими психологическими проблемами поможет справиться лечение у психотерапевта. Берегите себя и будьте здоровы!