Варусная деформация бедер у ребенка. Варусная деформация шейки бедренной кости. Врожденный вывих бедра. Как проводится лечение

5690 0

Проведен анализ лечения 47 детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости (ВВДШБК), проходивших лечение в РНИДОИ им. Г.И. Турнера и РСДКОНРЦ с 1975 по 2005 год. Возраст больных составлял от 1 месяца до 19 лет, мальчиков было 14, девочек - 33. Правосторонняя локализация отмечалась у 31, левосторонняя - у 14, двухсторонняя отмечена у 2 больных.

Патологический симптомокомплекс включал в себя укорочение конечности от 3 до 25 см, наружно-ротационную, приводящую или сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. Рентгенологические проявления врожденной варусной деформации шейки бедренной кости характеризовались нарушением пространственного положения и патологическим состоянием структуры костной ткани проксимального конца бедренной кости. Варусная деформация шейки бедренной кости (ШБК) составляла от ПО до 30°. Состояние структуры костной ткани заключалось в задержке оссификации шейки и головки бедренной кости, дистрофии шейки различной степени на фоне ее дисплазии, межвертельном ложном суставе, а также дефекте шейки бедренной кости . На основании проведенных исследований разработана классификация врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, учитывающая величину ШДУ, состояние структуры костной ткани и величину укорочения: 1-я степень тяжести: ШДУ 90-110°, задержка оссификации или дистрофия шейки бедренной кости 1-2 степени, укорочение бедра до 30%; 2-я степень тяжести: ШДУ менее 90°, дистрофия шейки бедренной кости 2-3 степени или ложный сустав в межвертельной области, укорочение бедра на 35-45%; 3-я степень: ШДУ менее 70°, дефект шейки бедренной кости, укорочение бедра более чем на 45%.

Приведенная классификация врожденной варусной деформации шейки бедренной кости послужила основой для разработки показаний, во-первых - метода лечения (консервативного или оперативного), во-вторых - к выбору конкретной методики хирургического вмешательства.

Показанием к консервативному лечению служила I степень тяжести врожденной варусной деформации шейки бедренной кости у детей до 3 летнего возраста. Консервативное лечение заключалось в создании благоприятного положения головки бедренной кости в тазобедренном суставе с помощью подушки Фрейка, шины Мирзоевой, а у детей старше года - в ношении ортопедического аппарата с посадкой на седалищный бугор (типа Томаса). Проводился массаж и физиолечение, направленное на улучшение кровоснабжения в тазобедренном суставе. Показанием для хирургического метода лечения являлась II и III степень тяжести врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, а также I степень у детей в возрасте старше 2-3 лет при величине ШДУ менее 110°.

I степень врожденной варусной деформации шейки бедренной кости с признаками дистрофии шейки бедренной кости и ШДУ менее 110° являлась показанием для операции по разработанной нами методике. Основу операции составляла транспозиция фрагмента бедренной кости трапециевидной формы с малым вертелом под зону дистрофии шейки бедренной кости и одновременной коррекцией ШДУ. II-III степень тяжести врожденной варусной деформации шейки бедренной кости являлась показанием к раннему хирургическому лечению, которое было направлено на устранение порочной установки бедра и заключалось в операциях на мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав. II степень тяжести врожденной варусной деформации шейки бедренной кости у детей старше 2-3 лет являлась показанием к коррекции пространственного положения проксимального отдела бедренной кости по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2183103). Основу операции составляла межвертельная деторсионно-вальгизирующая остеотомия бедренной кости, сопровождающаяся миотомией приводящих, пояснично-подвздошной, прямой и портняжной мышц, отсечении фиброзного тяжа передней порции средней ягодичной мышцы и рассечении широкой фасции бедра в поперечном направлении. III степень тяжести поражения (дефект шейки бедренной кости) у детей старше 6 лет являлась показанием для остеосинтеза головки и проксимального конца бедренной кости с использованием (для пластики шейки) костно-мышечного комплекса тканей на питающей сосудисто-мышечной ножке с фиксацией фрагментов спицами или винтами.

Отсутствие головки, резко выраженная приводящая контрактура в тазобедренном суставе у детей старше 12-летнего возраста и подростков являлась основанием для реконструктивной операции на проксимальном отделе бедренной кости с формированием дополнительной точки опоры бедра в таз.

По предложенным хирургическим методикам оперировано 39 детей, 8 больных получали только консервативное лечение. При применении разработанной нами тактики лечения детей с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости хорошие и удовлетворительные функциональные результаты получены в 93,6%.


Воробьев С.М., Поздеев А.П., Тихомиров С.Л.
Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, г. Владимир, РНИДОИ им. Г. И. Турнера, г. Санкт-Петербург

15439 0

Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава: Деформация проксимального отдела бедренной кости

Нормальная анатомия проксимального отдела бедренной кости достаточно вариабельна, и в подавляющем большинстве случаев удается обойтись стандартными эндопротезами при соблюдении обычной техники оперативного вмешательства. С практической точки зрения, бедро может считаться деформированным, если его форма и размеры настолько необычны, что требуется компенсация анатомических нарушений путем применения специальной хирургической техники или нестандартных имплантатов.

Деформации проксимального отдела бедренной кости могут быть врожденными (дисплазия), посттравматическими (неправильно сросшиеся переломы вертельной области), ятрогенными (лечебные корригирующие межвертельные или подвертельные остеотомии), а также развиваться вследствие метаболических нарушений в костной ткани (болезнь Педжета).

Деформации бедра классифицируются в зависимости от анатомической локализации, которая включает большой вертел, шейку бедренной кости, метафиз и диафиз. В свою очередь, деформации в каждой из перечисленных анатомических зон могут подразделяться по характеру смещения: угловое (варусная, вальгусная, сгибательная, разгибательная), поперечное, ротационное (с увеличением или уменьшением антеверсии шейки бедра). Кроме того, возможны изменения нормальных размеров кости и комбинация перечисленных признаков. Наибольшие сложности для лечения представляют деформации бедренной кости на двух уровнях и в нескольких плоскостях.

Общие принципы лечения .

При наличии деформации бедренной кости необходимо провести тщательное предоперационное планирование для того, чтобы определить возможность применения стандартных подходов и конструкций. При некоторых деформациях возникают значительные трудности в подготовке костномозгового канала. Например, смещение диафиза по ширине в сагиттальной плоскости может при введении ножки эндопротеза привести к перфорации передней кортикальной стенки. Интраоперационная флюороскопия или рентгенография позволяют контролировать ход подготовки канала и существенно снижают риск перфорации стенки бедренной кости. Хирург должен решить, может ли он установить ножку путем ее отклонения от стандартной позиции, или это невозможно, и необходимо прибегнуть к остеотомии бедренной кости. Наличие деформации оказывает влияние на выбор геометрии ножки и способа ее фиксации. Существуют разновидности деформаций, которые требуют применения бедренных компонентов специального дизайна, а в ряде случаев - изготовления их на заказ. При тяжелых деформациях нередко возникает необходимость в остеотомии бедренной кости, а в некоторых случаях - в выполнении операции в два этапа.

Таким образом, неблагоприятными факторами, создающими сложности при проведении операции и оказывающими влияние на выбор ножки протеза, являются следующие: остеопороз, деформация костномозгового канала в сагиттальной и фронтальной плоскостях, медиализация и ротация бедра, наличие неудаленных металлических конструкций. Перед операцией хирург должен тщательным образом провести планирование и иметь в своем распоряжении несколько конструкций ножек эндопротезов различного типа фиксации. Перед хирургом встают следующие вопросы:

• возможность одномоментного или этапного устранения деформации и установки эндопротеза;
• коррекция длины конечности;
• восстановление мышечного тонуса;
• выбор конструкции эндопротеза;
• удаление металлоконструкций, установленных при предыдущих операциях.

Нами используется следующая рабочая классификация деформаций:

1. По уровню деформации: шейка бедренной кости; вертельная область; подвертельная область (верхняя треть бедра); двухуровневая.
2. По виду смещения: одноплоскостная; двухплоскостная; многоплоскостная.

Выбор метода хирургического лечения в зависимости от уровня деформации бедренной кости

Деформация большого вертела .

Различают две основные разновидности деформации большого вертела, затрудняющие выполнение артропластики: нависание большого вертела с перекрытием входа в костномозговой канал и высокое его расположение. При нависании большого вертела значительно затрудняется подготовка канала, создается реальная угроза его откалывания и варусной установки ножки эндопротеза. Проблема эндопротезирования при высоком расположении большого вертела заключается в потенциальной возможности упора вертела в таз («импинджмент» синдром) с развитием задней нестабильности сустава при сгибании и внутренней ротации бедра, появлении хромоты вследствие недостаточности отводящих мышц бедра. Для профилактики указанных осложнений целесообразно изначально в ходе доступа выполнить остеотомию большого вертела, что облегчает подготовку канала и позволяет компенсировать силу отводящих мышц путем низведения большого вертела.

Деформация шейки бедренной кости .

Существуют три варианта деформации: вальгусная (избыточный шеечно-диафизарный угол), варусная (уменьшенный шеечно-диафизарный угол) и торсионная (избыточная антеверсия или ретроверсия). Нередко указанные виды деформации сочетаются друг с другом. Выбор метода лечения при варусной деформации зависит от наличия двустороннего или одностороннего поражения, а также от необходимости изменения длины ноги. При односторонней деформации, как правило, больная нога короче, и можно использовать стандартные конструкции. Если же хирург желает сохранить длину ноги при двусторонней деформации, необходимо предусмотреть применение ножки с меньшим шеечно-диафизарным углом (например, ножка Alloclassic имеет угол 131°) или с увеличенным «offset» и головкой с удлиненной шейкой. В этом случае удастся восстановить анатомию сустава без удлинения ноги.

Вальгусная деформация шейки бедренной кости, как правило, сочетается сузким метаэпифизом и предполагает использование ножек с узкой проксимальной частью. Кроме того, желательно применять импланты с шеечно-диафизарным углом 135° и более.

Небольшие торсионные деформации шейки бедренной кости можно компенсировать за счет соответствующего положения ножки эндопротеза. Проблемы возникают при угле антеверсии более 30°.

Если установить ножку в этом положении, то это приведет к ограничению наружной ротации и может сопровождаться вывихом бедра. Установить ножку в правильном положении можно путем установки ее на костный цемент, либо использовать протезы конической формы (типа Wagner). Другим выходом из этого положения может быть использование ножек модульной конструкции (типа S-ROM, ZMR). При тяжелых ротационных деформациях, когда другие способы операций применить нельзя, выполняют деротационную остеотомию бедренной кости.

Деформации вертельной области бедренной кости крайне вариабильны и полиэтиологичны. Принципиально возможно применение обоих типов ножек. В предоперационном периоде необходимо провести тщательное планирование с целью определения оптимального положения ножки, размера цементной мантии. Ножки цементной фиксации чаще всего используются у больных пожилого возраста при наличии признаков остеопороза. Кроме того, этот вариант эндопротезирования применяют при затруднениях с установкой ножки бесцементной фиксации.

Рентгенограммы костей таза больной В., 53 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом: а — через 6 лет после лечебной межвертельной остеотомии наблюдается прогрессирование коксартроза; б - эндопротезирование левого тазобедренного сустава стандартным гибридным эндопротезом (чашка Trilogy, Zimmer, ножка Lubinus Classic Plus, W.Link с ШДУ 126°). Выбор ножки обусловлен ее наибольшим соответствием геометрии костномозгового канала бедренной кости.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной М., 70 лет, с варусной деформацией шейки бедренной кости: а - через 12 лет после лечебной межвертельной остеотомии; б - остеопороз бедренной кости, широкий костномозговой канал предопределили установку клиновидной ножки цементной фиксации (СРТ, Zimmer) после удаления пластины.

Рентгенограммы больного С., 54 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом : а - деформация метаэпифиза бедренной кости после деротационно-вальгизирующей межвертельной остеотомии (8 лет после операции); б - небольшая медиализация позволила использовать стандартную ножку бесцемеитиой фиксации AML (DePuy); выбор ножки с достаточно протяженным покрытием шариками (5/8 длины) обусловлен необходимостью дистальной фиксации эндопротеза из-за выраженного уплотнения костной ткани на месте выполнения МВО; в, г - через 6 лет после операции.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Ф., 51 года: а - асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом бедра после вальгизирующей VIВО, выполненной 11 лет назад; б, в - ножка бесцементной фиксации VerSys ET (Zimmer) установлена с вальгусным наклоном в соответствии с геометрией метаэпифиза бедренной кости, канал клюва пластины заполнен губчатой аутокостью.

Одноплоскостная деформация вертельной области с большой медиализацией дистального фрагмента и конусовидной формой канала бедренной кости: а - до операции; б - через 2 года после установки конической ножки Wagner (Zimmer).

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Б., 53 лет: а - ложный сустав шейки правой бедренной кости, сросшийся перелом бедренной кости после меднализирующей лечебной межвертельной остеотомии; б,в - учитывая избыточную медиализацию диафиза бедренной кости, для эндопротезирования выбрана ножка с «калькаром» (Solution, DoPuy), которая имеет пористое покрытие на всем своем протяжении, что обеспечивает дистальную фиксацию эндопротеза.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 52 лет : а - асептический некроз головки бедренной кости, сросшийся перелом после медиализирующей MBО; б - перфорация наружной стенки бедренной кости ножкой эндопротеза па месте остеотомии (интраоперационная рентгенограмма); в - переустановка ножки в правильное положение с фиксацией большого вертела серкляжами (через 1 год после операции).

Рентгенограммы больной К., 53 лет, с деформацией бедра в подвертельной области, врожденным вывихом бедра (степень С) : а - до операции; б - чашка Trilogy (Zimmer) установлена в анатомическом положении, учитывая деформацию бедренной кости в средней трети имплантирована короткая коническая ножка Wagner (Zimmer), пластика внутреннего отдела бедра на уровне шейки протеза аутокостным трансплантатом.

• остеотомия на уровне деформации; установка вертлужного компонента в анатомической позиции;
• коррекция длины ноги положением ножки эндопротеза;
• восстановление мышечного «рычага» за счет натяжения и фиксации большого вертела или проксимального отдела бедра;
• обеспечение стабильной фиксации костных отломков после остеотомии.

При тяжелых деформациях необходима принципиально иная хирургическая техника, включающая выполнение остеотомии бедренной кости.

Рентгенограммы больной Т., 62 лет : а, б - врожденный вывих бедра (степень D), деформация подвертельной области после остеотомии с целыо создания опорного бедра; в - вертлужный компонент Trilogy (Zimmer) установлен в анатомическое положение, клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации с имплантацией конической ревизионной ножки Wagner (Zimmer), рефиксация большого вертела винтами; г - положение имплантата и большого вертела через 15 месяцев после операции.

• достаточное натяжение мягких тканей на уровне остеотомии с возможным свободным вправлением головки эндопротеза;
• ротационная стабильность дистального фрагмента и его правильная ориентация;
• плотная «посадка» ножки эндопротеза как в дистальном, так и проксимальном отломках;
• достаточный контакт ножки с дистальным отломком (не менее 6-8 см);
• создание стабильной фиксации отломков за счет их фиксации по типу «русского замка».

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больной с дефектом костной ткани вертлужной впадины и деформацией диафиза бедренной кости.

Больная X., 23 лет, поступила в клинику в январе 2001 г. по поводу левостороннего диспластического коксартроза, надвертлужной ацетабулопластики титановым эндопротезом, сросшегося перелома после сгибательно-деротационной подвертельной остеотомии, дефекта головки бедренной кости, заднего подвывиха в тазобедренном суставе и укорочения ноги, на 7 см. В одном из лечебных учреждений больной последовательно, начиная с 1999 г., были выполнены следующие операции: над вертлужная ацетабулопластика, подвертельная сгибательно-деротационная остеотомия бедренной кости. В результате контакта головки бедренной кости с металлическим эндопротезом крыши вертлужной впадины наступило разрушение головки бедренной кости, развился ее задний подвывих. В клинике 15.01.01 выполнена операция в следующем объеме: наружным трансглютеальным доступом обнажен левый тазобедренный сустав, удален эндопротез крыши вертлужной впадины, резецирована головка бедренной кости. При ревизии выявлено, что вертлужная впадина уплощена, задняя стенка сглажена, имеется сквозной дефект на месте расположения металлической пластины. Бедренная кость ротирована кнутри (на месте остеотомии) и имеет угловую деформацию (угол открыт кзади и равен 35°). Выполнена костная пластика дефекта вертлужной впадины, имплантировано и фиксировано 4 спонгиозными винтами опорное кольцо Muller полиэтиленовый вкладыш установлен в обычной анатомической позиции на костный цемент с гентамицином. Произведена клиновидная остеотомия бедренной кости на высоте деформации, репозиция бедренной кости (разгибание, деротация). После обработки костномозгового канала сверлами и рашпилями установлена полнопокрытая ножка бесцементной фиксации (AML, DePuy). Линия остеотомии перекрыта кортикальными аллокостными трансплантатами, которые фиксированы серкпяжными швами. В послеоперационном периоде больная ходила с помощью костылей с дозированной нагрузкой на ногу в течение 4 месяцев с последующим переходом на трость. Дефицит длины ноги составил 2 см и компенсировался за счет обуви.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава и компьютерные томограммы больной X., 28 лет (объяснения в тексте).

Рентгенограммы больной Т., 56 лет: а - левосторонний дисиластический коксартроз с вывихом головки бедра (степень D), деформация бедренной кости в верхней трет и после корригирующей остеотомии; б - попытка попасть в канал без остеотомии на высоте деформации оказалась неудачной (интраоперациоиные рентгенограммы); в - установлена ножка AML (DePyu), после Z-образной остеотомии бедренной кости на высоте деформации, дополнительная фиксация линии остеотомии костным аутотрансплантатом из головки бедренной кости; г, д - рентгенограммы через 18 месяцев: консолидация в зоне остеотомии, хорошая остеоинтеграция обоих компонентов, кончик протеза упирается в переднюю стенку бедренной кости (указано стрелкой), что вызывает болевой синдром при больших физических нагрузках

Рентгенограммы больной К., 42 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом (степень D), двойной деформацией проксимального отдела бедренной кости : а - до операции; б - чашка Trilogy (Zimmer) установлена в анатомическом положении, Z-образпая остеотомия бедренной кости на высоте деформации с фиксацией отломков по типу «русского замка», ревизионная ножка Wagner (Zimmer); в - стабильная фиксация обоих компонентов эндопротеза, консолидация н зоне остеотомии через 9 месяцев.

• I - анатомия вертлужной впадины нарушена несущественно, сферичность сохранена, головка бедра находится в обычном положении;
• II - наличие сегментарного или полостного дефекта вертлужной впадины с вывихом/подвывихом головки бедра;
• III - последствия сложного перелома с полным нарушением анатомии вертлужной впадины и комбинированным дефектом (сегментарным и полостным) костной ткани с полным вывихом головки бедра.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии в лечении варусной деформации шейки бедренной кости. Сущность: проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре, а среднюю опору соединяют с дистальной на бедре, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, что позволяет сформировать крышу вертлужной впадины, уровнять длину конечности, нормализовать биомеханическую ось. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии-травматологии, а именно используется при лечении варусной деформации шейки бедренной кости с использованием аппарата чрескостной фиксации. Известен способ реконструкции тазобедренного сустава, предусматривающий одномоментное восстановление шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и увеличение покрытия головки бедра путем надвертлужной остеотомии подвздошной кости и наклона дистального фрагмента таза кнаружи (а.с. 757155, СССР. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла и крыши вертлужной впадины при варусной деформации шейки бедра. Опуб. 28.04.80 г., бюл. 31). Однако данный способ предусматривает выполнение подвертельной клиновидной или межвертельной углообразной остеотомии, надвертлужной остеотомии с последующей фиксацией гипсовой повязкой, что не позволяет щадяще сформировать крышу вертлужной впадины, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения варусной деформации шейки бедренной кости, позволяющего увеличить покрытие головки бедра без остеотомии подвздошной кости, ликвидировать патологическую перестройку шейки бедра, полностью уравнять длину конечности и нормализовать ее биомеханическую ось. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающем выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов бедренной и подвздошной костей в опорах чрескостного аппарата, дополнительно вводят через область большого вертела, шейку бедра не менее четырех консольных спиц, а через надацетабулярную область - не менее двух спиц, концы которых изгибают кнаружи, фиксируют в опоре аппарата и натягивают, при этом в нижней трети выполняют поперечную остеотомию бедра, а межвертельную остеотомию осуществляют в направлении снизу вверх снаружи внутрь, после чего производят перемещение промежуточного фрагмента под зону патологической перестройки шейки бедра. Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером, схемой и фотографиями на которых: фиг. 1 изображает схему остеотомий бедренной кости с фиксацией ее фрагментов и тазобедренного сустава в опорах чрескостного аппарата; фиг.2 представляет фото пациента Е. до лечения; фиг.3 демонстрирует копию R-граммы пациента Е. до лечения; фиг.4 иллюстрирует фото пациента Е. после лечения; фиг.5 представляет копию R-граммы пациента Е. после лечения. Способ осуществляют следующим образом. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проводят спицы на четырех уровнях (фиг.1): через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц попарно закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору на бедре соединяют друг с другом при помощи шарниров; среднюю опору и дистальную на бедре соединяют друг с другом при помощи резьбовых стержней. Соединенные опоры имеют возможность перемещения друг относительно друга. Затем выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх снаружи - кнутри. Осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра. В нижней трети бедра выполняют поперечную его остеотомию и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксируют с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата чрескостной фиксации, что способствует стимуляции репаративных процессов в шейке бедра и крыше вертлужной впадины. На 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата, при этом формируют регенерат трапециевидной формы до уравнивания длины конечностей с восстановлением ее биомеханической оси. После достижения полной консолидации в областях остеотомии аппарат демонтируют. Пример выполнения способа. Больной Е. (ист. бол. 30556) поступил на лечение с диагнозом: Последствия гематогенного остеомиелита, варусная деформация шейки правого бедра - 90 o , укорочение правой нижней конечности 4 см, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава (разгибание - 160 o , отведение - 100 o), вальгусная деформация коленного сустава - 165 o . Давность заболевания 5 лет (фиг.2). При поступлении предъявлял жалобы на утомляемость, периодические боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту, укорочение правой нижней конечности, ограничение движений в правом тазобедренном суставе и деформацию правой нижней конечности. Симптом Тренделенбурга резко положительный. На рентгенограмме таза - деформация проксимального отдела бедра, ШДУ - 90 o . Отмечается деструкция шейки бедренной кости с ее фрагментацией на всем протяжении. Вертлужная впадина диспластична: ацетабулярный индекс (АИ) равен 32 o , индекс толщины дна вертлужной впадины (ИТДВ) - 1,75, индекс глубины составляет 0,3. В операционной после анестезии обработки операционного поля раствором антисептика проведены спицы на четырех уровнях: через крыло подвздошной кости, область большого вертела, среднюю и нижнюю трети бедра. Концы проведенных через кость спиц закреплены на опорах компрессионно-дистракционного аппарата. Опора на крыле подвздошной кости и проксимальная опора на бедре соединены друг с другом при помощи шарниров; средняя опора и дистальная на бедре соединены друг с другом при помощи резьбовых стержней. Затем выполнена межвертельная остеотомия бедренной кости в направлении снаружи - кнутри снизу вверх и поперечная остеотомия в нижней трети бедра. Осуществлена коррекция деформации проксимального отдела бедра и сдвиг промежуточного фрагмента бедренной кости медиально. После чего фрагменты бедренной кости фиксированы с помощью опор в достигнутом положении. Через большой вертел и шейку бедра проведены консольные спицы, а через надацетабулярную область - спицы, которые дугообразно изогнуты, фиксированы и натянуты к дуге аппарата чрескостной фиксации. На 5-6 сутки после операции осуществляли дистракцию между средней и дистальной опорами бедра с опережающим темпом по наружным стержням аппарата до уравнивания длины конечностей и восстановления ее биомеханической оси, при этом формировали регенерат трапециевидной формы. Дистракция составила 27 дней. Аппарат снят через 76 дней. После лечения жалоб нет, походка правильная, длина ног одинакова, симптом Тренделенбурга отрицателен, объем движений в тазобедренном и коленном суставах полный (фиг.4). На рентгенограмме таза центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине удовлетворительная, ШДУ - 125 o , АИ-21 o , ИТДВ - 2,3, индекс глубины вертлужной впадины - 0,4 (фиг.5). Предлагаемый способ лечения используется в клинике РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Выполнение данного способа позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет устранения деформации проксимального отдела бедренной кости, восстановления целостности шейки бедра, щадящего формирования крыши вертлужной впадины за счет стимуляции репаративных процессов дополнительно введенными спицами в шейку бедра и крышу вертлужной впадины, восстановления биомеханической оси конечности при одновременной разгрузке тазобедренного сустава аппаратом чрескостной фиксации. Предлагаемый способ предусматривает применение известного инструментария, выпускаемого медицинской промышленностью, не требует дополнительных принадлежностей, устройств, дорогостоящих материалов и относительно малотравматичен. Позволяет осуществлять функциональную нагрузку на оперированную конечность и ЛФК в раннем послеоперационном периоде, что предупреждает развитие стойких контрактур смежных суставов.

Формула изобретения

Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости, включающий выполнение межвертельной остеотомии и фиксацию фрагментов, отличающийся тем, что проводят спицы через крыло подвздошной кости, большой вертел, среднюю и нижнюю трети бедра, концы спиц закрепляют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата, соединяют опору на крыле подвздошной кости и проксимальную опору бедра, среднюю опору бедра с дистальной, выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в направлении снизу вверх, снаружи - кнутри, осуществляют коррекцию деформации проксимального отдела бедра, в нижней трети бедра выполняют поперечную остеотомию, сдвигают промежуточный фрагмент бедренной кости медиально, фиксируют в достигнутом положении, через большой вертел и шейку бедра проводят консольные спицы, через надацетабулярную область проводят спицы, дугообразно их изгибают, фиксируют и натягивают к дуге аппарата, на 5-6 сутки после операции осуществляют дистракцию между средней и дистальной опорами с опережающим темпом по наружным стержням аппарата.

Основным проявлением заболевания является уменьшение ШДУ менее 120°. Выделены две формы заболевания: врожденная варусная деформация и варусная деформация развития. Врожденную деформацию обнаруживают у новорожденного. В качестве причины заболевания называют давление стенок матки, асептический некроз физиса и шейки бедра, задержку оссификации вследствие недостаточности питающих сосудов. Варусу сопутствуют признаки дисплазии в виде уплощения вертлужной впадины, врожденного вывиха или врожденного недоразвития-бедра, а также разной длины ног. Варусную деформацию развития или вторичную деформацию диагностируют в возрасте старше 4 лет. Она связана с нарушениями метаболизма и имеет место при таких заболеваниях, как рахит, эпифизеолиз головки бедра, болезнь Моркио, несовершенный остеогенез, мукополисахаридоз, метафизарная хондродисплазия, инфекция. ВДБ носит как односторонний, так и двухсторонний характер. Одностороннее искривление отмечено в 60-75% случаев. Двухсторонний процесс, который имеет место в 25-40% случаев, в большей степени связан с общими нарушениями метаболизма - рахит, остеомаляция, несовершенный остеогенез.

При ВДБ в проксимальном отделе бедра одновременно происходят несколько процессов, которые определяют характер заболевания. Действие этиологических факторов приводит к нарушению оссификации хрящевого матрикса метафиза бедра, что называют локальной усталостной дистрофией. Прочности кости оказывается недостаточно для сопротивления действию силы веса. Происходит медленное сгибание шейки бедра вместе с головкой и развитие варусной деформации проксимального отдела бедра. Увеличивается сгибательный момент силы, действующей на проксимальный отдел бедра. В шейке бедра происходит уменьшение компрессионного компонента силы и возрастание ее смещающего компонента. Патологическое сгибание шейки и головки бедра развивается одновременно с физиологическим ростом большого вертела в краниальном направлении, в результате чего вершина вертела устанавливается выше, чем центр вращения тазобедренного сустава, а точки прикрепления отводящих мышц бедра сближаются между собой. Происходит ослабление отводящих мышц, наступает мышечный дисбаланс, доминирование приводящих мышц, уменьшение отведения бедра. Варусная деформация бедра сопровождается уменьшением антеверсии бедра вплоть до его ретроверсии, в результате чего происходит уменьшение внутренней ротации бедра. Варус и версия уменьшают пространство для отведения бедра, что при отведении вызывает упор большого вертела и шейки бедра в край вертлужной впадины и в подвздошную кость. Происходит сближение точек фиксации отводящих мышц и их ослабление. Во время ходьбы силы отводящих мышц оказывается недостаточно, чтобы поднять таз кверху на стороне переносимой ноги. Вместо подъема происходит опускание таза на стороне переносимой ноги. На стороне варуса бедра возникает симптом Тренделенбурга с девиацией туловища в сторону опорной ноги для снижения нагрузки на отводящие мышцы.

У ребенка с ВДБ имеет место отсрочка начала самостоятельной ходьбы. С 2 лет становится заметным нарушение стояния. Симптоматика нарушения связана с симметричностью поражения бедер. При односторонней варусной деформации имеется кажущееся увеличение размеров большого вертела и его выступание в краниальном направлении. При укорочении ноги в пределах 1-1,5 см имеется хромота на больную ногу. При значительной слабости отводящих мышц у ребенка диагностируют симптом Тренделенбурга. При двухстороннем процессе имеется ковыляющая походка с большой амплитудой девиации туловища во фронтальной плоскости. Разница в длине ног увеличивается с возрастом, что приводит к утяжелению симптоматики.

ВДБ диагностируют с помощью рентгенографии. На рентгенограмме бедра имеется фрагментация метафиза и эпифиза, расширение эпифизарной пластины, а также треугольный костный фрагмент в месте соединения шейки с эпифизом, чаще по его нижней поверхности. В 3/4 случаев отмечено уплощение вертлужной впадины. На рентгенограмме в передне-Задней проекции проводят межвертельную линию Хильгецрейнера через Y-образный хрящ вертлужной впадины и вторую линию по краю эпифиза бедра. Образуется межвертлужно-эпифизарный угол, который у ребенка 7 лет колеблется в пределах от 4 до 35°, в среднем составляя 20°. У взрослого нормальным считается угол меньше 20-25°. При варусе проксимального отдела бедра угол "достигает 60°. Для ВДБ характерен прогрессирующий характер течения. Увеличение деформации сопровождается ухудшением ходьбы без болевых ощущений. Самопроизвольная остановка развития искривления бедра встречается при межвертлужно-эпифизарном угле меньше 45°.

Лечение

Консервативные методы лечения варусной деформации бедра в виде тракции или иммобилизации считаются неэффективными. Профилактическую обувь применяют для предотвращения развития вторичной деформации в дистальных отделах нижней конечности. С помощью вкладной обувной стельки производят выравнивание длины нижних конечностей и компенсацию прогрессирующего укорочения больной ноги.

Показания к оперативному лечению зависят от величины деформации, течения заболевания и возраста пациента, из которых приоритетным параметром является угол искривления бедра. При МЭУ от 45 до 60° осуществляют наблюдение и выполняют рентгенологическое исследование 1 раз в полгода. К радикальным методам лечения прибегают в случае прогрессирования деформации. Показаниями к операции являются увеличение МЭУ больше 60°, уменьшение ШДУ менее 100-110°, положительный симптом Тренделенбурга, а также видимое ухудшение ходьбы. Противопоказанием к операции является отсутствие клинической симптоматики при МЭУ меньше 45°, а также отсутствие прогрессирования искривления при МЭУ меньше 60°. По сравнению с величиной деформации возраст является менее важным показанием к операции. В каждом возрастном периоде имеются свои преимущества для осуществления хирургического вмешательства. Ранние операции в возрасте до 2 лет выполняются редко в связи с небольшой выраженностью деформации кости. Положительной стороной вмешательства в раннем возрасте является возможность полного ремоделирования деформированной кости. Описано восстановление костных структур после операции у детей в возрасте 18 месяцев. У детей старше 2 лет имеется больше оснований для применения хирургических методов лечения в связи с большей степенью деформации. У большого ребенка относительно проще произвести фиксацию кости. Операцию делают со следующими целями:

• исправление варусного искривления и антеверзии бедра для уменьшения силы сдвига и увеличения силы компрессии в шейке бедра;
• выравнивание длины нижних конечностей;
• реконструкция большого вертела с целью создания условий для работы отводящих мышц.

Операция: подвертельная остеотомия

Показания: варусная деформация проксимального отдела бедра, МЭУ больше 60°, ШДУ меньше 100-110°.

Латеральный разрез кожи над большим вертелом длиной 10-12 см. В шейку бедра параллельно верхнему краю вводят спицу под контролем ЭОП. С помощью дрели или осцилляторной пилы в шейке бедра параллельно спице образуют щель для пластины. Используют пластину, изогнутую под углом 140°. В костную щель забивают горизонтальную ветвь пластины. Остеотомию делают в подвертельной области на расстоянии поперечника бедренной кости ниже угла пластины. Под контролем ЭОП с помощью осцилляторной пилы или остеотома делают поперечное пересечение диафиза бедра. Производят приведение проксимального фрагмента бедра и отведение дистального фрагмента. Проксимальный фрагмент устанавливают на дистальном таким образом, что латеральный кортикал проксимального фрагмента контактирует с опилом кости дистального фрагмента. Привинчивают к диафизу бедренной кости вертикальную ветвь пластины. Выполняют репозицию трехгранного костного фрагмента к шейке бедра. Удаляют спицу. Накладывают кокситную гипсовую повязку на больную ногу сроком на 8 - 10 недель.

Результаты лечения

В среднем вальгизирующая остеотомия позволяет уменьшить МЭУ5до 35-40°, а ШДУ увеличить до 130-135°. Под-вертельная и межвертельная остеотомии дают приблизительно сходный результат коррекции. В послеоперационном периоде наблюдается потеря коррекции. Через 9-10 лет после вмешательства ШДУ уменьшается со 137 до 125°, а МЭУ увеличивается почти наполовину. В послеоперационном периоде в течение 3 лет практически у всех больных происходит закрытие зоны роста проксимального физиса бедренной кости, после чего отмечают отставание в росте бедра. Укорочение ноги компенсируют ортопедической обувью. Значительное уменьшение длины бедра является показанием для оперативного вмешательства. Чаще делают удлинение костей короткой ноги, реже производят укорочения костей контрлатеральной конечности. У половины больных после вмешательства имеется слабость отводящих мышц бедра. В 60% случаев наблюдается избыточный рост большого вертела, который устраняют операцией апофизеодеза. В 87% случаев имеется уменьшение размеров головки бедра, в 43% случаев - ее уплощение, а также уплощение вертлужной впадины.

Варусная деформация шейки бедра Шеечно-диафизарный угол меньше средних показателей (120 -130°) Причины: § Врожденный вывих бедра § Юношеский эпифизиолиз § травматическая § рахитическая деформация § при системных заболеваниях: фиброзной остеодисплазии, патологической ломкости костей, дисхондроплазии § следствие оперативных вмешательств в области шейки бедра § последствия остеомиелита, туберкулеза, субкапитательной остеохондропатии

Клиника: При врожденной- утиная походка быстрая утомляемость в области тазобедренного сустава во время ходьбы. функциональное укорочение конечности на 3 -5 и более см ограничение отведения в тазобедренном сустав положительный симптом Тренделенбурга. Лечение: Подвертельная остеотомия

Вальгусная деформация шейки бедра Увеличение шеечно-диафизарного угла. ü Врожденная ü Травматическая ü Паралитическая Клиника: нет видимых деформаций § при сопутствующих деформациях колена и стопы изменяется походка, косметические недостатки Лечение: 1) упражнения и корригирующие позы («по-турецки») 2) оперативное: подвертельная остеотомия бедренной кости.

Варусная и вальгусная деформация коленных суставов Причины: § врожденные, § рахит, § раннее вставание на ноги Варусная деформация – угол открыт кнутри, Оноги Вальгусная деформация – угол открыт кнаружи, Х-ноги

Вальгусная деформация Варусная деформация увеличение наружного мыщелка, уменьшение внутреннего -сдавливанию внутреннего мениска увеличение внутреннего мыщелка, уменьшение наружного-сдавливание наружного мениска суставная щель шире с наружной стороны суставная щель шире с внутренней стороны растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав с латер. стороны растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав с медиальной стороны голени часто искривлены выпуклостью кнаружи, плосковарусная установка стоп (косолапость) плосковальгусная установка стоп (Плоскостопие) в тяжёлых случаях: ротация (поворот) бедра кнаружи, а голени (её нижней трети)кнутри. v Односторонние v Двухсторонние: симметричными (конкордантная деформация) /дискордантная деформация.

Диагностика 1)Угломер 2) Расстояние м/д медиал. лодыжками (превышает 1, 5- 2, 0 см- до 2 лет, 3 см - 3 -4 лет и 4 см - более старшего возраста) 3) Рентгенография- 3 степени

Лечение 1) 2) 3) 4) Массаж Лечебная гимнастика Ортопедическая обувь Оперативное лечение- вальгизирующая и варизирующая остеотомия

Плоскостопие - изменение формы стопы, характеризующееся опущением её продольного и поперечного сводов. ВИДЫ: продольное плоскостопие поперечное плоскостопие продольно-поперечное

Своды стопы Продольные своды: 1)Наружный/грузовой(пя точная, кубовидная, IV и V плюсневые кости) 2)Внутренний/рессорный (таранная, ладьевидная и I, III плюсневые кости) Поперечный свод (головки плюсневых костей)

Этиология Приобретенное Рахитическое плоскостопие Паралитическое плоскостопие (ПОСЛЕ ПОЛИОМИЕЛИТА) Травматическое плоскостопие (ПРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК, ПЯТОЧНЫХ К. , К. ПРЕДПЛЮСНЫ) Статическое плоскостопие (чрезмерная нагрузка на стопу) Врожденное

Клиника Жалобы: § усталость, боли в икроножных мышцах к концу дня § боли в области свода стопы при стоянии и ходьбе Типичные признаки: Ø удлинение стопы и расширение ее среднего отдела Ø снижение или полное исчезновение продольного свода (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью) Ø абдукция (вальгусное отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи) Ø пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 5 -6° ; При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная – сглажена.

Стадии плоскостопия q. Скрытая стадия q. Стадия перемежающегося плоскостопия q. Стадия развития плоской стопы q. Стадия плосковальгусной стопы q. Контрактурное плоскостопие

Диагностика 2) Подометрия по Фридланду – определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины (N= 31 -29) 3) Линия Фейса – линия проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости (в N- не пересекает вершину ладьевидной кости)

Диагностика 4) Клинический метод (в норме высота свода 55 -60 мм, угол 90◦) 5) Рентгенологический метод (в норме угол 120 -130◦, высота свода в норме 35 мм)

Степень плоскостопия I степень: индекс Фридланда 25 - 27 клинический угол 105◦ рентгенологический угол до 140◦ высота свода менее 35 мм II степень: рентгенологический угол до 150◦ высота свода менее 25 мм признаки деф. Остеоартроза III степень: рентгенологический угол до 170 -175◦ высота свода менее 17 мм распластанность переднего отдела стопы

Лечение q В стадии развития плоской стопы: I степени: теплые ванны для ног, массаж, ЛФК для укрепления мышц голени, ношение стелек супинаторов II степени: +ношение ортопедической обуви III степени: + оперативное лечение

q В стадии контрактурного плоскостопия Неоперативное: ü блокада заднего большеберцового нерва; ü гипсовые повязки Оперативное: ü трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, подтаранный) После наступления артродеза необходимо ношение ортопедической обуви для формирования свода стопы

ü Операция по Богданову Ф. Р. -резекция пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов с последующим артродезированием этих суставов в коррегированном положении сводов - удлинение сухожилия короткой малоберцовой мышцы - пресадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы - удлинение пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы ü Операция по Куслику М. И. -серповидно-поперечная резекция стопы - удлинение пяточного сухожилия - пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы

Поперечное плоскостопие деформация стопы, проявляющаяся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с вальгусным отклонением I пальца, развитием деформирующего артроза I плюснефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а также возникновением молоткообразной деформации II-V пальцев Причины: § слабость связочного аппаратаврожденная/гормональные перестройки § некорректно подобранная обувь.

Лечение поперечного плоскостопия Операции на сухожилиях мышц I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, т. Adductor ü транспозиция сухожилия длинного сгибателя I пальца на сухожилие длинного разгибателя ü Аддукторотенотомию Операция Шеде-Брандеса - резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция основания основной фаланги I пальца Операция Мак-Брайда - отсечении сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и подшивании его к головке I плюсневой кости Операции сближения плюсневых костей: ü создание искусственной поперечной связки передней части стопы

Молоткообразная деформация пальцев Ø при поперечном плоскостопии Øпри детских ДЦП Øполиомиелите (при плосковальгусной стопе) Øмиелодиспластической полой стопе

Экзостозы головок I и V плюсневых костей Подвывих вальгусное отклонение *отсутствуют какие-либо признаки поперечного плоскостопия, деформации других пальцев не наблюдаются