Роды. механизм нормальных родов. Биомеханизм родов при тазовом предлежании Биомеханизм родов при тазовом предлежание

Как часто встречаются тазовые предпежания плода?

Тазовые предлежания плода встречаются у 2-3,5 % рожениц при своевременных родах. При преждевременных родах частота газовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза.

Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания?

Предрасполагающими факторами возникновения тазового 11редлежания могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, пред-лежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

Какие варианты членорасположения плода встречаются при

тазовых предлежаниях?

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:

1) чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);

2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).

Редко встречается коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты is коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:

а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;

в - полное ножное; г - неполное ножное

Какие варианты членорасположения плода при тазовых пред-лежаниях наиболее благоприятны для матери и плода и почему?

Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные - чистое и смешанное. При этих пред-лежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.

Кроме того, при чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.

Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании

для распознавания вариантов тазовых предлежаний?

При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия (lin. intertrochanterica), а роль малого родничка - крестец и копчик плода.

Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежаний). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может

i |ривести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, i) у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки - к появлению дыхательных движений и аспирации око-поплодных вод.

Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто

"Акушерство в вопросах и ответах"

ягодичном предлежаний?

Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при

чисто ягодичном предлежаний?

Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и со-нершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.

Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний?

Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.

Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов?

Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родо-ных путей до пупочного кольца (рис. 11.2).

Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний?

Третий момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища плода.

Что представляет собой третий момент биомеханизма родов?

Третий момент -внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища - происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в 11рямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сто-

Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма

(боковое сгибание поясничного

отдела позвоночника)

Рис. 11.3. Закончен третий момент

биомеханизма родов при ягодичном

предлежании (внутренний поворот

плечиков и наружный поворот туловища)

рону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 11.3). Как называют четвертый момент биомеханизма родов?

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Как происходит четвертый момент биомеханизма родов?

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов?

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка со-

Рис. 11.4. Шестой момент биомеханизма

родов при ягодичном предлежании

(рождение головки в разгибании)

вершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а под-затылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Как называют и в чем

заключается шестой

момент биомеханизма родов?

Шестой момент называют сгибанием головки и ее рождением. Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода (рис. 11.4).

Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов

при тазовом предлежании?

При внимательном изучении биомеханизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний. Первый момент - поворот, второй момент -сгибание, третий момент -поворот, четвертый - сгибание и т. д.

Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред-лежаниях?

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных - на передней ножке.

Каким размером происходит прорезывание головки?

Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно

2. первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе

3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно

4. вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе

5. внутренний поворот головки

6. третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

Многоплодная беременность.

Это наличие в матке 2 и более плодов.

Этиология.

Наследственность

Экология

Радиация

Экстракорпоральное оплодотворение

Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид)

Прием оральных контрацептивов.

Классификация.

1. По количеству плодов

2. По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая)

монохориальная моноамниальная

монохориальная биамниальная

бихориальная (всегда биамниальная)

Клиника и диагностика.

Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.

Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации,

быстрый рост окружности живота и ВДМ

пальпация трех крупных частей плода

выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними "зона молчания" и разница между ними 7 и более уд/мин.)

УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.

ДМИ – 2 кривые кровотока.

Осложнения беременности:

Невынашивание

Уродства плодов

Синдром отмирания второго плода

Гипоксия и гипотрофия плодов

Гестоз (ранний и поздний)

Преждевременное излитие вод

Осложнения I периода родов:

Раннее излитие вод

Гипоксия плодов

Слабость родовой деятельности

Инфицирование

Осложнения II периода родов:

Коллизия близнецов (КУТ)

Асфиксия плодов

Слабость потуг

Осложнения III периода родов:

Кровотечение

Осложнения раннего послеродового периода родов:

Кровотечение

Осложнения позднего послеродового периода родов:

Послеродовая инфекция

Субинволюция матки

Относительная гипогалактия.

Ведение беременных.

Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.

Профилактические госпитализации.

10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.

Показания к плановому КС.

Один плод в тазовом предлежании

Неправильное положение плодов

Тяжелый гестоз

Преждевременные роды (34 недели и ранее)

Тяжелая экстрагенитальная патология

Три плода и более

Моноамниотическая двойня.

План ведения родов через естественные родовые пути.

1. Роды вести консервативно-выжидательно

2. подведение фона готовности

3. применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям

4. ранняя амниотомия

5. КТГ плодов и лечение гипоксии плодов

6. II период вести с доступом в вену

7. Эпизиотомия по показаниям

8. Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление второго плода.

9. ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400)

10. ДК 0,2 % от массы тела

11. На роды иметь СЗП

12. В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа

13. При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.

Анатомически узкий таз.

Когда хотя бы один размер уменьшен на 1 см и более (1,5 – 2 см).

Этиология.

Со стороны матери: нарушение минерального обмена

неполноценное, несбалансированное питание

Со стороны девочки: перенесенный рахит

перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз)

опухоли костного таза

перелом костей нижних конечностей

акселерация (поперечносуженный таз)

несбалансированное питание

перенесенные инфекционные заболевания (центральные)

нарушение гормонального баланса (мужской таз)

Классификация АУТ.

1. Общеравномерносуженный таз

2. Поперечносуженный таз

3. Плоский таз: а) простой плоский

б) плоскорахитический

4. общесуженный таз.

Клиника и диагностика.

1. Анамнез: смотри причины АУТ

2. Анамнез предыдущих беременностей (родовая травма ребенка и матери, асфиксия, длительность родов, безводный период)

3. Течение настоящей беременности (неправильное положение плода, угроза преждевременных родов, гипоксия плода)

4. Объективные данные:

· Рост женщины менее 150 и более 165 см

· Масса женщины

· Форма живота (отвислый и остроконечный)

· Выслушивание сердцебиения

· Полное тазоизмерение

· Исследование полости таза (высота стояния мыса, наличие дополнительного мыса, кривизна крестцовой впадины, наличие экзостозов, отклонение копчика)

· Рентгенопельвиометрия вне беременности.

БИОМЕХАНИЗМ И КЛИНИКА

РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ

ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

Как часто встречаются тазовые предпежания плода ?

Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания ?

Какие варианты членорасположения плода встречаются при

тазовых предлежаниях ?

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:

3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:

а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;

в - полное ножное; г - неполное ножное

Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании

для распознавания вариантов тазовых предлежаний ?

Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц .

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при

чисто ягодичном предлежаний ?

Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.

Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов ?

Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Что представляет собой третий момент биомеханизма родов ?

Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма

(боковое сгибание поясничного

отдела позвоночника)

Рис. 11.3. Закончен третий момент

биомеханизма родов при ягодичном

предлежании (внутренний поворот

плечиков и наружный поворот туловища)

Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов ?

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка со-

Рис. 11.4. Шестой момент биомеханизма

родов при ягодичном предлежании

(рождение головки в разгибании)

Как называют и в чем

заключается шестой

момент биомеханизма родов ?

Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов

при тазовом предлежании ?

Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред - лежаниях ?

Каким размером происходит прорезывание головки ?

Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Клиника и современные принципы ведения родов при тазовых предлежаниях

Есть ли особенности в течении беременности ?

Течение беременности при тазовых предлежаниях ничем не

отличается от такового при головных предлежаниях. Но, учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов.

За это время беременную необходимо полностью обследовать: должны быть произведены ультразвуковая диагностика и тестовое определение состояния плода и готовности матки к родам, при необходимости - ультразвуковая или рентгеновская пель-виометрия. В ходе обследования все беременные разделяются на три группы по степени риска предстоящих родов для плода.

К I группе относят беременных высокой степени риска (крупные размеры плода - более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, которые оказывают влияние на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, производится родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Во II группу риска входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах, однако осложнения эти не являются обязательными. Беременные данной группы должны рожать при обязательном интенсивном наблюдении (мониторном контроле) за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений производится операция кесарева сечения.

К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мони-торного контроля оправдано и в данной группе.

Каковы отличия клиники родов при тазовых предлежаниях от клиники родов при головных предлежаниях и чем они объясняются ?

1) Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода.

2) Нередко наблюдается запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

3) При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

Как протекают роды при тазовых предлежаниях

плода ?

Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

В настоящее время наиболее целесообразным при ведении родов через естественные родовые пути следует считать метод, предложенный Н. А. Цовьяновым. Однако даже при применении этого метода мертворождаемость остается высокой - достигает 3-6 % и более.

Какие осложнения бывают в первом периоде родов ?

В первом периоде родов чаще, чем при головном предлежа-нии, наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода.

Чем объясняется большая частота преждевременного изли -

тия околоплодных вод ?

Большая частота преждевременного излития околоплодных вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он i ie заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и как следствие - преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.

С ранним разрывом плодного пузыря и отсутствием разделения вод на задние и передние связано и другое осложнение -

выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чем при головных предлежаниях.

Чем объясняется частое развитие слабости родовой деятельности ?

Частое развитие слабости родовой деятельности в ряде случаев объясняется теми же причинами, которые обусловили само тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

Нельзя также исключить влияние на характер родовой деятельности и самого тазового предлежания: тазовый конец плода более мягкий, чем головка плода, и, по-видимому, оказывает меньшее влияние на рецепторный аппарат нижнего сегмента и шейки матки.

Как ведется первый период родов при тазовых предлежаниях

плода ?

Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне.

В первом периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Если через 3-4 ч после несвоевременного (дородового или раннего) излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии маточного зева на 5 см и более; при меньшем открытии роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Какова причина преждевременного изгнания плода при недостаточном раскрытии шейки матки ?

Чаще всего это осложнение наблюдается при ножных пред-

пежаниях, когда размер предлежащего тазового конца плода наименьший. Кроме того, ножка плода после отхождения вод опускается во влагалище и раздражает его стенки, усиливая этим родовую деятельность. В результате ножки, а затем ягодицы и туловище начинают продвигаться вперед при недостаточно открытом маточном зеве.

Крупная и плотная часть плода - головка не в состоянии прой-ги через недостаточно открытую шейку матки, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку - и к разрыву шейки и даже нижнего сегмента матки, а также к родовому травматизму плода.

В некоторых случаях при прохождении головки возникает спазм маточного зева, и продвижение головки становится невозможным.

Как следует вести второй период родов при тазовых предлежаниях плода ?

В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.

В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.

Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.

Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях.

Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно раствор спазмо-

литика (2 мл 2% раствора но-шпы или 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида).

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова.

В каких случаях применяют метод Цовьянова и в чем он заключается ? Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В основе метода лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

Какова техника ручного пособия при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова ?

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис. 11.5, а).

По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у Бульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 11.5, б).

Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой раз-

Рис. 11.5. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:

а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками

мер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 11.6).

Что такое пособие по

Брахту ?

Рождение головки по Брахту идентично методу Цовьянова, за исключением того, что ассистент про-

Рис. 11.6. Рождение головки по методу Цовьянова

изводит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание.

Каким методом может быть выведена головка ?

При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре-ЛеШапель (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Рождение головки по методу Морисо-Левре-ЛеШапель

Как ведут роды при смешанном ягодичном предлежании ?

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие начинают оказывать с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и осво-бождение последующей головки плода).

В чем заключается отличие родов при ножных предлежаниях от родов при чистом и смешанном ягодичных предлежаниях?

Отличие заключается в том, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве.

Как можно предотвратить развитие этих осложнений ?

Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки.

Что необходимо для этого сделать ?

Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Как выполняют ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях ?

Это пособие выполняют следующим способом. Покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть полного открытия маточного зева.

Каковы признаки полного открытия маточного зева ?

О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.

Как ведут роды после полного открытия маточного зева ?

После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании.

После рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле - жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). ____________________

Из каких моментов состоит освобождение плечевого пояса ?

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

Первый момент -освобождение заднего плечика и ручки . Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки . Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить

за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Из каких моментов состоит освобождение последующей головки ?

Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и ее выведение из половой щели (по методу Морисо-Левре-Ле Шапель).

Роды – это результат длительного пути внутриутробного развития малыша. Движения, которые выполняет плод, продвигаясь по каналу, называются биомеханизмом родов: его цель – появление ребенка. Искусство акушерства базируется на понимании таких процессов и соответствующем оказании медицинской помощи роженице и ребенку. Рассмотрим особенности биомеханизма родов при различных типах предлежания.

Краткая теория

В процессе родовой деятельности происходит взаимодействие между двумя силами:

направленной сверху вниз выталкивающей силой матки и брюшного пресса;
направленным снизу вверх сопротивлением, которое оказывают движущемуся плоду мышцы родового канала.

Без участия этих сил плод не сможет двигаться по родовым путям.

Биомеханизм родов является процессом приспособления младенца к костям таза, включающим:

Предлежание – это форма расположения ребенка по отношению к тазовому входу. Бывает головное и тазовое: по названию органа, которым кроха намерен выходить в мир. Нахождение младенца головой или попкой к родовому каналу определяет, как будет двигаться малыш во время схваток. Правильное позиционирование младенца – головой вперед. Именно в этом варианте роды проходят наиболее естественно, и кроха появляется на свет, продвигаясь с минимальными габаритами. 95% родов – это роды, в которых ребенок рождается с затылочным предлежанием.

Если ребенок будет продвигаться головой вниз, то по ее положению выделяют:

Затылочное положение – если затылок первым появляется на свет.
Переднетеменное – при рождении на свет первым появляется темя.
Лобное – малыш повернут лбом к выходу.
Лицевое – ребенок повернут лицом по отношению к каналу.

Если ребенок находится попкой по направлению к тазовому входу, то такое расположение называют тазовым.

Знаете ли вы? В 1955 году родился самый крупный в мире младенец. Мама богатыря – итальянка Кармелина Феделе. Вес малыша составил 10,2 килограмма, а рост – 76 сантиметров.

В этом предлежании выделяют:

Ягодичное – малыш будет «идти» ягодичками вниз. Ножки находятся вдоль тела.
Ножное – в этом случае одна или две ножки младенца находятся у входа в малый таз.
Смешанное. У входа находятся ягодички и одна или две ножки.

В начале беременности для малыша характерны малые размеры и большая подвижность. Он легко перемещается по нескольку раз. Но со временем малыш подрастает, в матке становится теснее, и крохе недостаточно места для активных телодвижений. Этот период наступает примерно на 32 неделе. Тип размещения младенца в матке в этот момент может стать тем, с которым будут проходить роды. Но некоторые младенцы за оставшееся время могут сменить свою позу.

Следовательно, причиной неправильного позиционирования крохи считается его повышенная подвижность.

На аномальное положение младенца влияют:

Возраст женщины. С возрастом мышцы матки становятся мягкими и не позволяют надежно зафиксировать плод.
Аномалии строения матки: миоматозные узлы, узкий таз.

Ограниченная подвижность ребенка: многоводие или маловодие, многоплодие, крупные размеры младенца.

Сгибательные головные предлежания

В начале процесса может происходить изменение позиции головы ребенка разной интенсивности, а также изменения по мере движения малыша. К таким предлежаниям относятся затылочное, переднетеменное, лобное и лицевое.

Биомеханизм при таких предлежаниях происходит по следующей схеме:

вход;
опускание по каналу;
оборот;
внутриутробный разворот;
выпрямление;
внешний разворот;

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Двигаясь по родовым путям, голова малыша преодолевает препятствия, которые составляют мягкие и костные ткани. Размер костного основания родового канала различен в зависимости от плоскости, в которой он рассматривается. Для продвижения тело младенца должно принимать ту позу, которая способствует более быстрому разрешению от бремени.

Поэтому в продвижении малыша выделяют:

вход в костное основание родового канала;
движение в его широкой части;
перемещение в его узкой части;
рождение.

Движение происходит вдоль оси канала. Кроме размеров канала и младенца, важным фактором является подвижность костей черепа и их способность «наползать» друг на друга для облегчения движения в узких местах. Основное требование к головке ребенка – расположиться перпендикулярно оси таза. Если это невозможно, то говорят о нестрогой перпендикулярности.

Сгибание головки

Для входа в малый таз в начале процесса голова должна умеренно наклониться – этот процесс называется сгибанием. Его цель – расположиться на входе в кости таза. Первой в этом случае движется макушка.

Знаете ли вы? В Корее засчитывают в возраст ребенка внутриутробный период развития. Поэтому корейцам по документам на 1 год больше, чем их сверстникам из других стран. А в Индии днем рождения малыша считается день его зачатия.

Внутренний правильный поворот головки

Если голова установилась и может войти в костное кольцо, то наступил момент внутреннего разворота. Из косого положения необходимо перейти в прямое и дойти до выхода из таза. При этом ей необходимо повернуться на 45 градусов. Развернувшись, она достигнет выхода. И теперь ей необходимо распрямиться.

А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза;

Разгибание головки

На всех сложных этапах пути существуют точки, вокруг которых происходит вращение и изгибание частей тела младенца. Это точки фиксации, или опорные точки. Затылок упирается в лоно матери и начинает наклоняться вокруг этой точки упора, а распрямившись, начинает появляться через половую щель. Результатом этого этапа является рождение головы младенца.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода

Теперь, когда голова уже появилась, она может развернуться с одновременным внутриутробным поворотом плеч. Плечи выполняют поворот на 90 градусов и из поперечного размера становятся в прямой. Теперь одно плечо находится под лоном, а другое у копчика.

Для того чтобы успешно родиться, позвоночник должен начать наклон так, чтобы одно плечико уперлось в лоно, а второе начало свой путь наружу. Следом за плечевым суставом и рукой, которые находились у крестца, происходит рождение всего туловища.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Если затылок младенца повернут к крестцу, то, разворачиваясь, он может принять правильное положение для родов, тогда они пройдут по типовой схеме, если нет – то необходимо обратить внимание на ряд нюансов.

Сгибание головки плода

В этой позиции головке практически не нужно изгибаться, и наклон будет минимальным. Ось тела малыша расположена в поперечном размере тазового входа.

Внутренний неправильный поворот головки

Внутренний разворот происходит постепенно, поворачиваясь на 90, реже на 45, градусов. Затылок должен развернуться к копчику матери. Теперь, пройдя таз, голова позиционируется у выхода и находится в прямом размере.

Важно! Если на этом этапе будет выполнен поворот на 45 градусов, то установится правильное положение ребенка в родовом канале, и дальше процесс будет проходить как при обычном переднем затылочном расположении.

Максимальное сгибание головки

Если поворот был выполнен на 90 градусов, то теперь голова должна максимально согнуться. Точка упора окажется между лбом малыша и лоном матери. В таком положении первой появляется затылочная часть.

Разгибание головки

Следующую точку образуют подзатылочная часть малыша и верхняя точка крестца женщины. При распрямлении первым появится лицо младенца.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков

Плечи могут повернуться внутри лона на 90 градусов и позиционироваться в прямом размере к выходу из таза. В этом случае одно плечо будет под лоном, а второе – у крестца. Находящаяся снаружи голова позиционируется к бедру женщины. Наклон туловища к оси движения ведет к появлению плечика, расположенного у копчика и ручки. За ними появляется остальное туловище.

Голова может позиционироваться в таком положении, когда потребуется распрямление. Несмотря на редкость подобных ситуаций – до 1%, они все таки встречаются.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки

Причины такого размещения:

узкий и плоский таз;
боковое смещение матки;
снижение тонуса мышц матки или брюшной стенки;
короткая пуповина;
малые или большие габариты ребенка.

Переднеголовное

При переднеголовном расположении механизм будет следующим:

головка позиционируется в поперечном размере плоскости таза и начинает наклоняться;
внутри она заканчивает разворот и позиционируется в прямом размере. Малыш располагается затылочной частью к копчику матери;
теперь начинается оборот вокруг точки упора (переносицы), и из вульвы рождается темечко;
разворачиваясь вокруг подзатылочной части, рождается голова;
внутри лона происходит поворот плеч малыша с последующим рождением туловища.

Важно! В нашей стране принята горизонтальная позиция женщины во время родов. Это удобно для медперсонала. Но в древности женщины многих народов рожали в вертикальном положении. Доказано, что такие роды удобны и для младенца, и для матери. Сегодня нет общепринятого взгляда на то, как именно правильно рожать, и вы можете обсудить с вашим доктором желательную для себя позу.

Лобное

Если голова малыша идет по родовым путям лобиком вперед, то такой процесс также имеет свои особенности. Голова начинает разворачиваться вокруг точки упора (середина лба). Заканчивается разворот внутри таза так, чтобы ребенок был повернут к крестцу затылочной частью. Продолжается разворот вокруг следующей точки упора (верхняя челюсть), и рождается лобик. После появления головки дальнейший механизм происходит по обычной схеме и особенностей не имеет.

Лицевое

В такой позиции требуется максимальное расправление вокруг подбородка. Голова становится в поперечном размере плоскости входа. Разворот заканчивается так, чтобы затылочная часть была повернута к копчику.

Важно! Если к крестцу будет повернут подбородок ребенка, то такая позиция исключает естественные роды. Единственный путь их благополучного окончания – кесарево сечение.

В дальнейшем процесс состоит в продолжении изгибания вокруг точки, образованной подъязыковой костью и лоном, до рождения головы младенца. Затем осуществляется внешний разворот черепа, внутриутробный разворот плечиков и, наконец, появление плеч и туловища.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Особенность этой части процесса состоит в том, что самая крупная и сложная часть тела – голова – родится последней. Ягодицы по своим размерам меньше и мягче костей черепа, поэтому их рождение намного проще. Располагаться на входе в таз ягодицы должны так же, как и голова.

Принцип приспособления ягодиц к родовому каналу остается таким же, как и при головном позиционировании плода. Наибольший размер – это расстояние между тазобедренными суставами. Поэтому позиционирование происходит в косом размере.

Внутренний поворот ягодиц

Процесс включает в себя:

вход передней ягодицы;
внутриутробный поворот со смещением первой зашедшей ягодицы в сторону лона и второй – в сторону крестца.

Даже если внутренний разворот произойдет не полностью, то ягодицы все равно мягче и меньше головы, поэтому неполный разворот не создаст дополнительной проблемы. Заканчивается разворот разгибанием вокруг подвздошной кости, при этом появляется задняя ягодица. Далее следует сильный боковой наклон позвоночника.

Сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы

Как только ягодица появляется из тканей вульвы – позвоночник распрямляется и появляется оставшаяся часть ягодицы. Ножки выпрямляются. Теперь происходит внешний поворот.

Внутренний поворот плечиков

На следующем этапе появляется туловище до плеч. Это наиболее легкий этап, так как туловище легче всего сжимается и лучше приспосабливается к родовым путям. Заканчивается этот этап появлением пупочного кольца.

Биомеханизм появления плеч такой же, как и у ягодиц. Плечики не могут выйти во всей своей ширине, поэтому сначала рождается первое плечико, затем под лоном образуется угол наклона, в результате которого появится плечо, расположенное у крестца. Ручки появляются легко, если они сохраняли нормальное положение. Запрокинутые ручки освобождаются акушерскими приемами.

Важно! Роды всегда сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Несмотря на желание рожать без боли, следует помнить, что применение стимулирующих средств (простагландинов, антипрогестагенов, окситоцина) на ранних стадиях процесса может приводить к поражениям центральной нервной системы новорожденного.

Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе

Следующим этапом будет появление головы малыша. Для этого плечи должны занять такую позицию, при которой головка будет идти через родовой канал косым размером. Поэтому плечи выполняют наружный поворот.

Внутренний поворот головки

После поворота плеч череп установлен в выходное отверстие в косом размере. При переходе из широкой части полости таза в узкую голова поворачивается внутри лона. В результате поворота стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Точкой упора и последующего сгибания становится подзатылочная ямка и лоно.

Сгибание головки

Затылок устанавливается выше лона. Начинается разворот вокруг затылка, при этом первым появится подбородок.

Основные этапы рождения головки:

вставление;
поворот;
наклон во входе;
внутренний разворот;
появление из родовых путей;
рождение.

Может появляться малым или средним косым размером.

Знаете ли вы? Реплика о том, что будущая мамочка сияет, считается метафорой, которая обозначает, что женщина очень рада тому, что скоро станет матерью. Однако в ходе исследований было выявлено, что объем крови в организме беременной женщины увеличивается на 50%, и дополнительная кровь проявляется покраснением и блеском кожи, особенно на щеках. Поэтому эффект сияющей кожи - не преувеличение, а удивительная реальность.

Помните, что информация о положении плода и других важных характеристиках необходима доктору для составления целостной картины о предстоящих родах. Так специалист сможет определить наиболее оптимальный способ проведения процесса рождения и обезопасить будущую маму и ее малыша от родовых осложнений.

Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).

В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.

Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.

Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежание

Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанное ягодично-ножное - полным.

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.

Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).

Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -

головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании.А - головка согнута; Б -I степень разгибания (поза военного); В - II степень разгибания; Г - III степень разгибания ("смотрит на звезды")

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).

Рис.12.3. Механизм родов при тазовом предлежании.А - внутренний поворот ягодиц (первый момент); Б - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (второй момент; В - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (третий момент); Г - сгибание и рождение головки (шестой момент)

Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).

Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

Рис. 12.4. Рождение ножки при неполном ножном предлежании

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.

Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

Рис. 12.5. Рождение последующей го-ловки в заднем виде

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Рис. 12.6. Запрокидывание головки при заднем виде тазового предлежания

Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

Рис. 12.7. Запрокидывание ручек.А - I степень; Б - II степень; В - III степень

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод . Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.

Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец , который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.

При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.

Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются:

Возраст старше 30 лет;

Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

Выраженное нарушение жирового обмена;

Пороки развития внутренних половых органов;

Беременность после ЭКО, особенно неоднократного;

Сужение размеров таза;

Рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии;

Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г;

Задержка роста плода III степени;

Перенашивание беременности;

Признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии;

Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии;

Гемолитическая болезнь плода;

Разгибание головки III степени по данным УЗИ;

Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;

Дополнительные показания к срочному прерыванию беременности;

Настойчивое требование пациентки.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторнородящих являются:

Неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;

Предполагаемая масса плода 3800 г и более;

Гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание;

Беременность после ЭКО и дополнительные осложнения;

Неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;

Рубец на матке;

Сужение таза;

Разгибание головки III степени;

Тяжелая форма гемолитической болезни плода;

Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.

Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза . При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки , определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении учитывают массу плода . Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600-3800 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.

Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода . Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, "зрелой" шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).

Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря , выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.

С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части . Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяется крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них.

Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода.

При лицевом предлежании рот и молярные возвышения имеют прямоугольную форму, а седалищные бугры и анус располагаются на одной линии.

При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя подвижным надколенником.

Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.

В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n . splanchnicus , что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание . С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).

При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.

С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизиоили перинеотомию.

После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.

Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.

Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.

Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.

При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова . Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 12.9). По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

Рис.12.9. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода.А - после рождения передней ягодицы уточняется позиция плода; Б - туловище плода переходит в левый косой размер таза; В - туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди; Г - большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища

При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу.

Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.

Пособие при смешанном ягодичном предлежании . При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза. После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции производят так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие (см. ниже).

Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях . При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.

При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 12.10).

Рис. 12.10. Создание препятствия рождающимся ножками при ножном предлежании

По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.

Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (см. ниже).

Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.

В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.

В процессе родов при тазовом предлежании может возникать необходимость оказания классического ручного пособия .

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 12.11).

Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой.

Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.

Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Рис. 12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А - освобождение нижней левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б - Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки . При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 12.12).

Рис. 12.12. Выведение последующей головки по методу Мориса-Левре Лашапелль.А - туловище плода кладут верхом на предплечье акушера, вторую руку располагают на плечиках плода; Б - II или III палец руки вводят в ротик плода; головку выводят соответственно механизму родов. В - ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.

Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 12.12, в).

Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.

Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:

Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

Ножное предлежание плода;

Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;

Отсутствие продвижения тазового конца плода;

Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;

Выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.

Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.

Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.